胃食管反流

胃食管反流
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　　胃食管反流是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管，分生理性和病理性两种。病理性反流是由于食管下括约肌的功能障碍和（或）与其功能有关的组织结构异常，以至LES压力低下而出现的反流，引起一系列临床症状和并发症。

　　【病因和发病机制】

　　（一）抗反流屏障功能低下  　

　　①LES压力低下：LES压力降低是引起胃食管反流的主要原因。在生理情况下，当有吞咽动作时LES反射性松弛,压力下降，通过正常的食管蠕动推动食物进入胃内，然后又恢复到正常水平，并出现一个反应性的压力增高以防止食物反流；当胃内压和腹内压升高时，LES会发生反应性主动收缩使其压力超过增高的胃内压，起到抗反流作用。如因某种因素使这种正常的功能发生紊乱时即可引起胃内容物反流人食管。

　　②LES周围组织作用减弱 如：缺少腹腔段食管，致使腹内压增高时不能传导腹内压至LES使之收缩达到抗反流的作用；小婴儿食管角（由食管和胃贲门形成的夹角、His角）较大（正常为30°~50°）；横胳脚肌钳夹作用减弱；隔食管韧带和食管下端粘膜辩解剖结构发生器质性或功能性病变时等，均可破坏其正常的抗反流功能。

　　（二）食管廓清能力降低  　 正常情况下，食管廓清能力是依靠食管的推动性蠕动、唾液的中和作用、食丸的重力和食管粘膜下分泌的碳酸氢盐等多种因素发挥其对反流物的清除作用 以缩短反流物和食管粘膜的接触时间；当食管蠕动振幅减弱、或消失、或出现病理性蠕动时，食管通过蠕动清除反而物的能力即下降，同时也延长了反流的有害物质在食管内的停留时间，增加了对粘膜的损伤。

　　（三）食管粘膜的屏障功能破坏　  屏障作用是由粘液层、细胞内的缓冲液、细胞代谢及血液供应构成。反流物中的某些物质（主要是胃酸、胃蛋白酶、次为十二指肠反流入胃的胆盐和胰酶）使食管粘膜的屏障功能受损，粘膜抵抗力减弱，引起食管粘膜炎症。

　　（四）胃、十二指肠功能失常  　①胃排空功能低下使胃内容物和压力增加，当胃内压增高超过LES压力时可诱发LES开放；胃容量增加又导致胃扩张，致使贲门食管段缩短，使抗反流屏障功能降低。②十二指肠病变时，贲门括约肌关闭不全导致十二指肠胃反流。

　　【临床表现】

　　（一）呕吐　  新生儿和婴幼儿以呕吐为主要表现。 80％以上患儿生后第一周即出现呕吐，轻重程度不一，多数发生在进食后，有时在夜间或空腹时，严重各呈喷射状；呕吐物为胃内容物，有时含少量胆汁，也有表现为溢乳、反刍或吐泡沫。年长儿以反胃、反酸、嗳气等症状多见。

　　（二）反流性食管炎　  常见症状：①烧灼感：见于有表达能力的年长儿，位于胸骨下端，饮用酸性饮料可使症状加重，服用抗酸剂症状减轻；②咽下疼痛：婴幼儿表现为喂食困难、烦躁、拒食，年长儿诉咽下疼痛，如并发食管狭窄则出现严重呕吐和持续性咽下困难；③呕血和便血：食管炎严重者可发生溃疡和糜烂，出现呕血或黑便症状。

　　（三）Barrette食管 　 即食管下端的鳞状上皮被增生的柱状卜皮所替代。其主要合并
症为食管溃疡、狭窄和腺癌。溃疡往往较深可发生食管气管瘘。

　　（四）其他全身症状

　　1、吸入综合征  　反流物直接或间接引发呼吸系统疾病，表现为反复呼吸道感染 慢性呼吸道疾病、难治性哮喘、反复发作的吸入性肺炎、早产儿呼吸暂停和窒息、婴儿猝死综合征等。

　　2、营养不良  　见于80％左右的患儿，主要表现为体重不增和生长发育迟缓。

　　3、其他　  如：声音嘶哑、中耳炎、具窦炎、反复口腔溃疡、龋齿等。

　　 部分患儿可出现精神、神经症状：①Sandifer综合征：是指病理性GER 患儿呈现类似斜颈样的“公鸡头样”的姿势，同时伴有胃食管反流、杵状指、蛋白丢失性肠病及贫血；②婴儿哭吵综合征：表现为易激惹、夜惊、进食时哭闹等。

　　【诊断】 　

　　GER临床表现复杂且缺乏特异性，仅凭临床症状难以区分生理性GER或病理性GER。目前，依靠任何一项辅助检查均很难确诊，必须采用综合诊断技术。凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、营养不良、贫血、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时都应考虑到GER存在的可能性，必须针对不同情况，选择必要的辅助检查，以明确诊断。

　　【治疗】  　

　　凡诊断为病理性胃食管反流的患儿必须及时进行治疗。包括体位治疗、饮食治疗、药物治疗和外科手术治疗。

　　（一）体位治疗  　 是一种简单、有效的治疗方法。新生儿和小婴儿的最好体位为俯卧位，上身抬高30度。儿童在清醒状态下最有效的体位为直立位和坐位，睡眠时保持右侧卧位，将床头抬高20~30cm，以促进胃排空，减少反流频率及反流物吸入。

　　（二）饮食疗法　   以稠厚饮食为主，少量多餐，婴儿增加喂奶次数，，缩短喂奶间隔时间，人工喂养儿可在牛奶中加入干麦片或谷类加工食品。年长儿亦应少量多餐，以高蛋白低脂肪饮食为主，睡前2小时不予进食，保持胃处于非充盈状态，避免食用降低LES张力和增加胃酸分泌的食物，如酸性饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。

　　（三）药物治疗  包括三类：即促胃肠动力药、抗酸或抑酸药、粘膜保护剂。

　　1、促胃肠动力药 　  能提高LES张力，增加食管和胃蠕动，提高食管廓清能力，促进胃
排空，从而减少反流和反流物在食管内的停留时间。

　　（1）多巴胺受体拮抗剂：①甲氧普胺（灭吐灵、胃复安），除抗多巴胺作用外，还具
有胆碱能和中枢性止吐作用。常用剂量为每次0.1ml/kg，每日3~4次，该药具有对中枢神经系统的副作用，易出现锥体外系异常症状，故应慎重使用；②多潘立酮（吗叮琳）为选择性、周围性多巴胺D2受体拮抗剂，使胃肠道上部的蠕动和张力恢复正常，促进胃排空，增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门收缩，增强食管蠕动和LES张力，常用剂量为每次0.2~0.3mg/kg，
每日3次，饭前半小时及睡前口服。

　　（2）通过乙酸胆碱起作用的药物：西沙比利，为新型全胃肠动力剂，是甲苯酰胺的衍
生物，无拟胆碱能作用，也无抗多巴胺作用，主要作用于肠肌层神经丛运动神经原的5-羟色胺受体，增加乙酸胆碱释放。从而诱导和加强了胃肠道生理运动，常用剂量为每次0.1~0.2mg/kg，每日3次口服。

       2、抗酸和抑酸药     主要作用为抑制酸分泌、中和胃酸以减少反流物对食管粘膜的损伤，提高LES张力。

　　（1）抑酸药：①H2受体拮抗剂：常用雷尼替丁（甲硝呋胍、胃安泰定）、西米替丁（甲氰咪胍、泰胃美）；②质子泵抑制剂：奥美拉唑（洛赛克）。

　　（2）中和胃酸药：如氢氧化铝凝胶，多用于年长儿。

　　 3．粘膜保护剂    如硫酸铝（胃溃宁）、硅酸铝盐（思密达）。
   

　　（四）外科治疗     早期诊断和及时采用体位、饮食、药物等治疗方法后，大多数患儿症状能明显改善和痊愈。具有下列指征可考虑外科手术：①内科治疗6~8周无效，有严重并发症（消化道出血、营养不良、生长发育迟缓）；②严重食管炎伴溃疡、狭窄或发现有食管裂孔疝者；③有严重的呼吸道并发症，如呼吸道梗阻、反复发作吸人性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者；④合并严重神经系统疾病。手术治疗目的是加强下食管括约肌功能，目前多采用Nissen胃底折叠术加胃固定术。