自2002年底到目前，在全球局部地区相继发生了具有传染性的、至今病原体尚未完全清楚的、临床主要表现为急性肺炎呼吸道传染病。我国为主要受累地区，内地大多数省份及香港和台湾均有发病，局部地区呈明显爆发流行态势。该病传播以近距离空气飞沫和密切接触传播为主，在医院和家庭有明显的聚集现象。国内最初称该病为“非典型肺炎”，因其与已知的由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌及常见的呼吸道病毒所致的典型肺炎不同，其传染性强、病情严重、进展快、危害大，现在又称其为“传染性非典型肺炎”。WHO暂时定名该病为重症急性呼吸综合症（Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS）。 一、疫情的发现与发展经过 1.疫情的发现 2003年1月2日，广东省卫生厅接到某地医院内科发生一起“肺炎”爆发的报告，即组织专家赴现场开展调查。综合流行病学、临床医学相关资料，初步认为是一起病因不明的肺炎局部爆发，考虑为非典型病原体引起中国广东佛山的第一例SARS病人出现之后，大量科研人员对此努力地进行研究。2002年11月佛山市曾发生一起聚集性非典型肺炎的疫情，首例发病时间是2002年11月16日（WHO把这次疫情的来势时期定在2002年11月1日）。2003年1月，广东省河源、中山、江门等地相继发生以医院和家庭为明显聚集的非典型肺炎病例。2003年2月起，广东省广州市出现多家医院、家庭非典型肺炎爆发疫情和一定数量的散发病例。2003年2月3日，广东省全省范围内建立非典型肺炎监测系统，拉开了人类与非典型肺炎斗争的序幕。广东省卫生厅随即向媒体、公众公布：从2002年11月16日至2003年2月9日下午至，广东省发现305例非典型肺炎的病例，其中医护人员发病105例；疫情已在广州、中山、佛山、江门、河源和深圳6个地、市出现。2003年2月11日，卫生部发文，在全国范围内开展非典型肺炎的监测、防治工作。次日，国家疾病预防控制中心发文落实卫生部文件精神。2003年3月，我国内地山西、北京、四川、湖南、广西开始有非典型肺炎的病例上报。疫情开始向我国内地其他省份蔓延。2003年4月1日，卫生部首次正式公布我国内地非典型肺炎疫情：截止3月31日，我国内地累积报告发病1190人，死亡46人。截止2003年4月18日，我国内地上海、内蒙古、福建、河南和宁夏也发现疫情，全国累积报告非典型肺炎的病例1807人，死亡79人。2003年4月20日，全国性抗击非典型肺炎的战斗正式开始。2003年4月21日卫生部办公厅发出《关于进一步加强传染性非典型肺炎疫情报告工作的紧急通知》。根据国务院的决定，从4月21日开始，卫生部每日将向社会公布全国传染性非典型肺炎疫情，我国内地的非典型肺炎的疫情日渐明朗。截止5月10日下午，卫生部新闻办公室通报全国非典型肺炎的疫情，报告有疫情的省份为25个，海南、贵州、云南、西藏、青海、新疆6个省份未发现疫情。全国内地13个省份有非典型肺炎病例报告，其中包括北京、山西、内蒙、广东、河北、天津等地的疫情较重，为重灾区。其他多数省份仅有个别病例报告，多为输入性病例（庄贵华，等2003年5月1日，关于非典型肺炎防治的内部材料）。 随着中国内地非典型肺炎疫情的发展，周边地区及全球很多国家相继发生了SARS疾病。2003年2月下旬，香港个别医院开始收治类似肺炎病症的患者。2003年2月26日，在越南河内也发现病例，其后20名医护人员也相继感染。2003年2月28日，WHO驻河内代表处传染病专家卡尔罗.乌巴尼观察并确认在河内发生的传染性肺炎是一种人类从未发现过的重症急性呼吸系统综合症，首次使用SARS名称上报WHO。2003年3月12日，WHO发出全球警告：严重的呼吸道系统疾病可能在医护人员中传播。2003年3月15日，WHO紧急发出全球流行警告：一种病因不明的非典型肺炎----重症急性呼吸综合症（SARS）已在加拿大、中国（包括台湾）、中国香港特区、印度尼西亚、菲律宾、新加坡、泰国和越南出现，在世界范围内构成威胁；全球需要紧密合作，发现病因、治疗病人、阻止蔓延。截止2003年5月11日，WHO统计已有33个国家和地区（包括中国内地）报告有病例发生，主要的发病国家与地区为中国内地、香港、新加坡、加拿大、台湾和越南、累积发病人数均超过60例，美国也达到64例。 2. SARS定义的演化 SARS的首次提出是WHO的传染病专家卡尔罗.乌巴尼，并上报WHO。世界卫生组织把这种非典型肺炎称为“严重急性呼吸系统综合症”（SARS: Severe Acute Respiratory Syndrome）。SARS病毒的病源到底在哪儿，如何阻断病毒的发展，这些问题困扰着广大从事“非典”研究工作的专家们。国家卫生部已经明确得出结论，SARS病毒的病源并不是来自于动物，而动物传播SARS病毒的说法也不完全正确。WHO于2003年4月16日宣布，经过全球科研人员的通力合作，终于正式确认引起非典型肺炎的病原体是一个变种的冠状病毒（Coronaviruses）。但后来继续研究发现，SARS病毒虽然外表与冠状病毒类似，亲缘关系未超出冠状病毒科界限，但由于蛋白基因与氨基酸的序列与其他冠状病毒有本质不同，因此可能不是其他冠状病毒的变异体，而是一种与冠状病毒类似、但早已经独立存在、此前未被人类所认识的新病毒（美国Science、郑州大学非典攻关小组）。为更好地指导各地非典型肺炎的防治工作，在总结了广东、北京等地诊断治疗传染性非典型肺炎的经验，广泛征求了医学专家意见的基础上，卫生部5月4日对4月14日下发的《传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）》进行了修订：发病前两周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染病人的区域。注意有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或基础疾病的病人。胸部Ｘ线检查常为多叶或双侧改变。符合医学观察标准的病人，如条件允许应在指定地点接受隔离观察；也可允许患者在家中隔离观察。在家中隔离观察时应注意通风，避免与家人的密切接触，并由疾病控制部门进行医学观察，每天测体温。观察中的病人病情符合疑似或临床诊断标准时要立即由专门的交通工具转往集中收治传染性非典型肺炎和疑似病人的医院进行隔离治疗。修订后的诊断标准增加了重症非典型肺炎的诊断标准和出院标准。新试行标准增加了医学观察诊断标准和医学观察对象的管理措施。增加医学观察诊断标准的目的主要是指导医师正确甄别非典型肺炎疑似病人，对大量常见的其他发热病人通过医学观察予以鉴别。同时尽可能减少潜在非典型肺炎传播的危险。 二、流行特点 时间 从2002年底疫情开始到2003年5月，从我国内地来看，疫情仍然在继续发展，但总的疫情有下降趋势。而有些地区疫情刚刚传入，是否能够控制继发病例的出现，还很难预料；一些较早出现病例的地区，由于开始对本病了解甚少，造成较大范围的爆发流行，经过一段时间的大力防治，发病高峰已经度过，疫情已经消退或被控制，如广东省；一些地区正在处于发病高峰阶段，还必须经过一段时间，新发病例才会逐渐减少或消失。 地点 截至2003年5月11日，全国共报告非典型肺炎病例4948例，非典型肺炎疑似病例2559例。地区流行特点为波及面广，但各地发病人数差异很大。多数地区目前仅有输入性病例，局部地区呈爆发流行趋势；以人口密集的中心城市为主要受累地区，向周围放射扩散；随人口流动，疫区转移、消长；在医院或病家聚集型发病。全国非典型肺炎防治组疫情分析专家聂军11日对目前我国“非典”疫情的地区分布特点进行了权威分析，得出的结论是：“非典”疫情尽管涉及地域较广，但大多数地区都是输入性病例。有疫情的地区主要集中在华北地区和广东省。目前疫情向农村扩散的情况应该重视。 人群 ①职业分布 从职业分布来看，医护人员发病率为百万分之57.6，是我国平均发病率的38倍。依据卫生部报告的资料（截至2003年5月11日），在中国内地全部累积的临床诊断病例中，医护人员占18.90%（935/4948）。离退休人员为百万分之8.1，离退休人员发病率较高的原因可能因他们年老体弱，去医院的机会多，从而被交叉感染；学生发病率低，只有百万分之0.9，但其聚集性强，牵动面大，也值得注意。②性别分布 非典型肺炎的发病率在男女性别之间差异无显著性。③年龄分布 各年龄人群均有发病，但以青壮年居高，30岁－39岁、40岁－49岁发病率较高，其中20岁－29岁发病率最高，达百万分之29.2，这可能与他们在社会和家庭中工作生活负担较重，接触病源较频繁有关。19岁以下青少年发病率低，9岁以下儿童发病率更低；专家认为这个年龄组发病率低的原因可能有接触传染源少、预防措施到位、有对病毒的交叉免疫力等诸多原因（徐德忠教授，2003年5月10日）。 三、SARS传播途径 SARS主要传播方式是人与人的近距离接触。大多数SARS新患者都是SARS患者的照顾者或同住者，或沾有传染性液滴的他人皮肤或物体，然后接触自己的眼睛、鼻子、嘴巴。发生这种现象的原因可能是SARS患者咳嗽或打喷嚏时将液滴喷到自己身上、或邻近的物体表面。另一种可能性是SARS可以透过空气或目前不知道的其他方式被更广泛的传播。 传染源 目前的研究显示非典型肺炎患者、隐性感染者是非典型肺炎明确的传染源。传染性可能在发热出现后较强，潜伏期以及恢复期是否有传染性还未见准确结论。2003年5月13日，日本冲绳生物资源学院的科学家发现，导致严重性急性呼吸系统综合症的作用因子是一种鸟类病毒的变异形式。但动物是否是传染源，目前来说仍有争议。 传播途径 大量的流行病学调查结果已经基本证实，该病的主要传播途径是通过近距离的空气飞沫传播、接触病人的呼吸道分泌物和密切接触造成传播。 易感人群 因为SARS病毒是一种新型的冠状病毒，以往未曾在人体发现。所以不分年龄、性别，人群对该病毒普遍易感。发病概率的大小取决于接触病毒或暴露的机会多少。高危人群是接触病人的医护人员、病人的家属和到过疫区的人。 四、SARS流行趋势及影响流行的因素 流行趋势 全国非典发病呈平稳波动下降趋势。全国非典型肺炎防治组疫情分析专家饶克勤9日分析了全国非典型肺炎疫情变化的趋势，认为我国非典型肺炎发病情况在4月28日前有明显上升，于28日、29日达到高峰，但自4月29日后呈平稳波动下降趋势。疑似病例的变化趋势26日前上升，达到高峰，之后出现明显波动，疑似和临床诊断病例变化一致，两者存在着一定的关系。专家认为，非典型肺炎从开始到现在，流行范围涉及到我国内地25个省、自治区、直辖市，其中，24个省份报告有确诊病例。5月9日，全国非典型肺炎疫情报告累计诊断病例4805例，累计疑似病例2566例。医务人员感染比例已从4月22日的22.2%下降至5月9日的19.3%。专家认为，北京、内蒙古、山西、天津、河北5个省份所在的华北地区，疫区发病人数占全国总发病人数的88%至90%。北京4月28日前呈上升趋势，之后呈缓慢波动下降趋势，疑似病例与临床诊断病例发病趋势相一致；天津4月28日前分布无规律，5月1日出现规律，3日达到高峰后呈下降趋势，疑似病例与临床诊断病例趋势相同；河北新增病例和疑似病例波动大，总体有缓慢上升趋势；山西省临床诊断病例和疑似病例的变化在4月28日、29日达到高峰，以后呈波动式下降趋势，但这几天变化有所回头；内蒙古新增和疑似病例发病无规律，临床诊断病例有所增加；广东临床诊断病例发病平稳，每天为10人左右，疑似病人数字增大，临床诊断病例与疑似病例之间的数字差距专家们正在调查。 SARS病死率 SARS病人病死率与SARS病毒、感染途径、病毒剂量、个人因素如年龄、是否同时患有其他疾病以及医疗救治是否及时有关。2003年5月7日 ，WHO根据更详尽的数据和更可靠的方法，估计SARS病死率由于年龄的不同在0%到50%之间波动。总体看来SARS病死率为14%－15%。SARS在某地的病死率由于各人病情的不同而不同，年龄和同时患有其他疾病是影响病死率的最重要因素。特别是年龄，“非典”病死率有随年龄增高而增高的趋势，70岁－79岁高达28%，其原因是老年人抵抗力差，多有高血压、心脏病等其他疾病。根据WHO所收到的数据，估计小于24岁病死率低于1%，25岁到44岁病死率为6%，45岁到64岁病死率为15%，65岁以上病死率为50%。只依据最终的死亡或恢复人数，计算出病死率在香港病为11%－17%，新加坡13%－15%，加拿大15%－19%，中国5%－13%。通过存活分析结果显示死亡率在新加坡为14%，香港为15%，越南SARS死亡率相对较低为8%。 影响流行的因素 影响非典型肺炎流行的因素尚未完全明了，其中可以考虑以下几个方面的因素。 病毒的致病力 不同变异株的传染力、致病力可能不同那个，少数病毒株的传染力、致病力极强。 传染源的远距离传播 交通便捷，国际航空旅行较多，病原体在地区之间、国家之间通过旅行者而传播，导致了疫情的迅速扩散。 社会因素 人口密度高、不良居住卫生条件、卫生知识水平和习惯；环境污染、生态污染等与疫情蔓延有关。 医源性感染 医院感染的预防措施以及医护人员的个人防护措施不落实等有利于发生医院传播。 自然条件 从目前情况看，近距离的飞沫传播还是一个主要途径。“非典”作为呼吸道疾病，受到气候影响是一个基本规律，但缺少定量的研究和分析。 五、临床表现及诊断标准 临床表现 病人通常以发热（体温38℃以上）为首发症状，多为高热，并可持续1-2周以上，可伴有寒战或其他症状，包括头痛、全身酸痛和不适、乏力，部分病人在早期也会有轻度的呼吸道症状（如咳嗽、咽痛等）。发病2-7天后，病人会有干咳、少痰、呼吸困难，少数进展为急性呼吸窘迫综合症，约10%的病人需要机械性通气。血液化验时白细胞数大多正常或降低，胸部X线片显示出不同程度的肺炎改变。 诊断标准 ①患者是否接触过非典病源，发病前两周是否去过疫区和继发疫区，是否接触过非典病人；②是否发热38摄氏度以上，出现干咳、呼吸窘迫症状；③实验室检查，患者血液中白细胞是否下降；④肺部是否出现不同程度片状、斑片状浸润性阴影匮网状改变；⑤抗菌药物治疗是否无明显效果。同时具备以上1、2、3项，或2、3、4项的，诊断为疑似病例；如果同时具备1、2、3、4项，1、2、4项，或1、2、4、5项的，则诊断为非典病例（4.22卫生部推荐标准）。2003年5月1日WHO对SARS病例的定义做了进一步的修正。2003年4月30日美国CDC已经将与SARS相关的冠状病毒(SARS-CoV)实验室标准加入该国SARS病例的临时定义中。采用新的实验室标准，一个SARS病例如果符合下列任何一条即可判为实验室确证的：①经间接荧光抗体检测(IFA)或酶联免疫吸附试验(ELISA)检出抗SARS-CoV抗体；②在组织培养中分离到SARS-CoV；③ 经逆转录多聚酶链反应检测到SARS-CoV RNA，但应经第二次PCR检测证实在发病21天内 PCR检测、病毒培养或抗体的阴性检测结果不能排除冠状病毒感染，这种情况下，还需要做发病21天以后采集样本的抗体检测来确定是否被感染。 六、疾病的治疗与预防 1、治疗 （1）一般性治疗：卧床休息，避免劳累和剧烈咳嗽。 （2）对症治疗：为本病重要治疗手段。 ●发热超过38℃者，全身酸痛明显者可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。 ●咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。 1●有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。 ●气促明显、轻度低氧血症者应及早给予持续鼻导管吸氧。 ●腹泻病人注意补液及纠正水电解质平衡紊乱。 ●白细胞减少明显者应做相应处理。 （3）预防和治疗继发细菌感染：根据临床情况可使用大环内酯类、氟喹诺酮类及其他适用抗生素。 （4）抗病毒治疗 利巴韦林：负荷量为2g静脉注射，然后1g每6小时1次，连续4天；再用0.5g每8小时1次，连续6天。根据病人情况可采用口服治疗。亦可选用干扰素，300万U，连用5-10天。 （5）糖皮质激素的应用：建议的应用指征为：有严重中毒症状；达到重症病例标准者。应有规律使用，具体剂量根据病情来调整。儿童慎用。 （6）免疫治疗：重症病人可使用已康复非典型肺炎病人的血清进行治疗；亦可使用免疫增强药物如胸腺肽和免疫球蛋白治疗。 （7）中药辅助治疗 治疗原则为：温病，卫、气、营、血和三焦辨证论治。 （8）密切观察病情变化（多数病人在发病后14天内都可能属于进展期）。定期复查胸片（早期复查间隔时间不超过3天）、心、肝、肾功能等。每天检测SpO2。 （9）重症病人的处理： ●加强监护。 ●使用无创正压通气，模式可用持续气道正压通气（CPAP）的方法，常用的压力水平为4-10cmH2O；或用压力支持通气（PSV）＋呼吸末正压通气（PEEP），PEEP一般4-10cmH2O，PS一般10-20cmH2O；应持续应用（包括睡眠时间），暂停时间不超过30分钟，直到病情缓解。 ●对使用无创通气治疗后氧合改善不满意，PaO2<60mmHg，或不能耐受无创正压通气治疗者，应该及时考虑进行有创的正压通气治疗。PEEP一般10-15cmH2O，并采用容许性高碳酸血症策略。 ●对出现休克或MODS，应及时作相应的处理。 2、预防 预防非典型肺炎，主要采取以下预防措施： （1）加强个人卫生，勤洗手。 （2）室内经常通风换气，保持生活、工作环境的空气流通，搞好环境卫生，勤晒衣服和被褥等。经常到户外活动，呼吸新鲜空气，增强体质。 （3）保持良好的个人卫生习惯，打喷嚏、咳嗽和清洁鼻子后要洗手。洗手后用清洁的毛巾和纸巾擦干。不要共用毛巾。 （4）根据天气变化，注意防寒保暖；多参加锻炼，增强自身抵抗疾病能力。 （5）注意均衡饮食、定期运动、充足休息、减轻压力和避免吸烟，根据气候变化增减衣服，增强身体的抵抗力。 （6）与呼吸道传染病人接触者需戴口罩，注意手的清洁和消毒。 （7）避免接触可疑的动物、禽鸟类。 （注：所有文献数据均来源于中国卫生部报告数据及相关网页） 曹春霞 平智广 郭雄 综述（西安交通大学医学院公共卫生系）
|
