拧紧医方的“水龙头”

　　在最近一次医疗保险工作座谈会上，笔者了解到两条信息。

　　一是有关部门在部分大城市作了一个专项调查，发现医生开出的药品中大约有30％是不必要的，也就是说，医生、医院存在“过度供应”的倾向。二是正在全国推行的医保改革，在控制医疗服务支出方面效果不太理想，有的城市甚至因改革而刺激了医疗消费，造成社会保险资金上亿元的赤字。

　　这两条信息之间有着必然的联系。医保改革涉及几个环节，效应最终要通过医疗服务来体现。如果把医疗保险筹资比作“蓄水池”，把医疗服务支出比作“水龙头”，医保改革顺利推行的一个前提就是水要蓄满，水龙头开关要有节制。

　　我国从1998年开始推行的城镇职工医疗保障改革，在如何拧紧医疗支出的“水龙头”上下了很大功夫，例如费用负担从单位负担向单位和个人双方负担转变，明确政府承担的是有限责任，统筹基金支付下有“门槛”，上有“封顶线”。不过，仔细分析起来，这些措施主要针对的是医疗消费方的需求，很少有对医疗服务供应方的监控。医生完全可以多给病人开药，甚至开一些与病无关的药，让病人做各种并不是必需的检查，医院增加了收入，而病人的花费则大部分通过统筹基金报销。此外，由于对医生行为缺少有效的监督，也给了病人与医生合谋的机会，最典型的现象就是“一人参保，全家吃药”。

　　控制医疗支出，包括控制需方和控制供方两方面，两相比较，控制供方医院、医生显然要更复杂。它涉及的利益主体多，行为分散，其中还有不少属于专业问题，不易辨别清楚。但是，控制供方对控制整个医疗支出却往往是最有效的。因为大多数病人还是希望节约医疗费用的，但如果医生和医院过度供应，病人难以确定哪些医药有必要，哪些是浪费，通常只有全盘接受。

　　所以，世界上绝大多数实行医保的国家和地区，都设置了对医生严格的监督体制。以香港为例，医生的每一个处方都要求有复印件，政府成立由各类专家组成的监督机构，定期抽检，如果发现医生开不必要的“大处方”，或者与病人合谋，会受到与医疗事故同样的处罚。

　　我国目前对此还缺乏有效监督。在用药、诊疗项目和医疗服务设施的管理方面，只是在用药上迈出了一步，规定了药品目录。至于约束力更强、更有针对性的措施，如医药分开核算分别管理、处方抽检、对医生直接监督等，还只是在个别城市进行试点。

　　按照国家的部署，到今年底，全国将有8000万人纳入新的医保制度中。如何加强对医方的监督、降低医疗服务支出，已经成为一个紧迫的课题。如果医方“水龙头”开关无节制，筹集的保障资金就不能合理使用，或者造成不必要的浪费。而没有充足的资金支持，改革终究是句空话，广大群众的切身利益会受到损害。