医改的希望

　　我国的医药卫生体制改革，这项关乎众多老百姓切身利益的浩大工程今年进入了实质性操作阶段。其中，职工医疗保险、医疗机构和药品流通体制是这项改革的三个重头戏，请看报道—

　　建立医保体系，需要转变观点，提高认识，体制、机构、机制建设要跟上

　　酝酿多年的城镇职工基本医疗保险制度的改革今年就要基本到位，人们在留恋吃药看病全由“公家报销”的时光的同时，也深切感到，那种伴随着极大浪费和不公平的旧的传统医疗模式是该寿终正寝了。

　　但新的医保体系推行起来并不像预想的那样畅快淋漓。

　　一些地方没有了其他改革那样争先恐后的劲头，而是驻足不前，问其缘由，劳动和社会保障部医疗保险司熊先军分析，最大的难题还是观念和认识问题。

　　其实新的医保体系的出发点很明确，就是让城镇里的绝大多数劳动者都能看得起病，有基本的医疗保障；就是让企事业单位把职工看病的事交给社会统一去办，减轻企业负担；就是建立一种社会共济的机制，把零碎的钱集中起来均衡使用，减少职工和企业的风险。这是一个很经得起推敲的制度设计，近些年又搞了不少试点，配套政策也齐备了。但仍有一些人，包括地方和企业的领导对此存有疑虑。他们担心，搞医疗制度的改革会不会增加企业负担，会不会加重地方政府负担，它会不会是一个新的社会不安定因素。

　　熊先军认为，这些都是认识上的误区。新医保制度的特点是“社会共济”，由于各地是根据工资总额6％左右筹集医疗保险金，效益好的企业对总额贡献大，效益差的贡献少，单位之间互助共济，可使许多效益差的企业摆脱负担不起职工医疗费的窘境。事实上，现在很多地区劳保医疗已经名存实亡，公费医疗在许多市县也已很难维持。这种隐患和不安定因素早就存在，而搞了医改，就有望走出困境，使广大职工能享受到基本的医疗保险。

　　推进新医疗保险制度的另一个难题是，管理体制上的改革滞后，机构和机制建设跟不上。熊先军介绍说，旧的医疗体系管的部门很多，有“五龙治水”的说法。新的体制要求有统一机构来运作。按国务院的要求，医疗保险制度的管理职能统一划归劳动和社会保障主管部门管理。目前，省一级的职能归口工作大都理顺，但最吃劲的地市一级的医疗保险改革的多项职能归口管理尚没有落实，特别是管理医疗保险业务的社会保险经办机构没有建立，人员编制没有到位等。显而易见，这都因为涉及到利益格局的调整和人的去留，其难度之大，障碍之多是局外人所难以想像的。改革需要职能主管部门的统一协调指挥，有了它，今年年底完成并建立新医疗保险制度的任务才有保障。

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　　药品价格虚高，“消肿”的办法是进行医药卫生体制全面改革

　　近年来，“看病贵、药价高”既是老百姓的切身感受，也是企事业单位难以承受的重负。据统计，1978年至1997年，全国职工医疗费用从 27亿元增长到773.7亿元，增长28倍。在医院收入中，药费收入比重超过一半，少数中小医院高达70％—80％！让人费解的是，与全国大多数商品价格持续下降相反，药价不降反升。

　　价格体现的是商品价值和供求关系，现在的高药价背离了这一市场规律，所以被称之为“虚高”。这一“虚”，虚到什么程度？已有媒体曝光：3元多的眼药水在北京某医院卖17元多。不久前，山东某厂参与药品竞标时的扣率更是惊人：如果报价为10元，医院实际付出只需1.2元！

　　药价虚高，谁是受益者？

　　药品消费不同于普通商品，其特点在于，患者虽是消费者，但却不具备选择药品的能力，处于被动消费地位，只能是虚高药价的受害者。医院和医生掌握着用药的主动权，再加上以药养医的机制，所以是虚高药价最大的受益者。但他们也有满腹的委屈：财政拨款还不够付给医生基本工资的，但医院、医生也要生存。就是有药品收入这一大块的补偿，中小医院大部分医生的正当收入也少得可怜，根本不能体现医疗这一具有高技术含量的复杂劳动的价值。靠什么来抵御药品回扣？

　　药价虚高，药厂难咎其责。但药厂也有一番苦衷：别看药价高，药厂可没多挣钱。现如今市场竞争激烈，折扣（一般给医院）和回扣（主要给个人）才是推销的“杀手锏”。药价低了，“扣”少了，或是没了，医院乐意吗？三九集团最近将一种主流抗生素降价2／3，销售并不见起色；珠海“丽珠风”宣布降价，遭到一些医院和医生的反对。降低药价，岂是药厂说了算的？

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　　药价虚高，医、药双方各有说辞，问题的症结究竟在哪里？

　　从源头上看，是药品生产流通领域的低水平重复严重，多数药品生产过剩，导致市场混乱和无序竞争，造成了药品的大回扣现象。虚高定价由此产生。

　　其次，医疗资源配置不合理，造成利用率低，运行成本高。而以药养医的机制，又使医院、医生难以放弃唾手可得的利润，从而为虚高药价推波助澜。

　　归根结底，不合理的医药卫生体制才是药价虚高的症结所在。

　　因此，必须与建立职工基本医疗保险制度相配套，进行医药卫生体制的全面改革，才能使虚高的药价“消肿”。

　　医院不再“以药养医”，政策上的规划已经明朗，下一步关键在落实医改的一个大动作就是实行医药分开核算、分别管理。

　　通过对医院药品实行收支两条线，从而切断医院与药品经销的直接利益关系。更直白的说法就是：医院不能再靠“以药养医＂了。

　　医院的收入由三大块组成，即政府投入、技术与劳务服务收入、药品收入。多年来，我国一直将卫生部门作为非盈利性机构，但政府补助却处于“短缺状态＂，一些地方甚至将医院也列入“三年减补＂的行列；同时，医院的技术性收费极低，体现医生技术劳动的就是几毛钱至几块钱的挂号费和手术费，在政府投入少，技术与劳务收入又无法增加的情况下，药品收入无疑成为医院经费的主要源泉。这些年，全国大大小小的医院就是靠吃“药＂这碗饭，生存下来，并发展到如今拥有B超、CT、MR，以及对付肿瘤的各种“刀＂。在利益的驱使下，原来十几元可以看好的感冒现在动不动就要上百元，医生开大处方、滥用药的现象日益严重。

　　如今，断了“以药养医＂，医院的日子怎么过呢？卫生部规划财务司司长刘新明对此做了详尽的解答：医药分开，并不是断了医院的饭碗，而是给医院应有的饭碗：增加政府投入，落实医疗机构的补偿机制；下放医疗服务价格管理权限，使医疗服务的价格真正体现其价值；在医院与医生之间引进竞争机制，降低医疗成本。他指着城镇医药卫生体制改革的文件汇编说：人们注意到了“医药分开＂这一个给医院“减粮＂的政策，可还有四个相当于给医院“添食＂的配套政策：《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》中要求，把医院分为营利性医院和非营利性医院，便于国家将有限的财力向基本医疗服务和公共卫生倾斜，吸纳更多的社会投入；《关于卫生事业补助政策的意见》的第一句话就强调了政府对发展卫生事业保障人民健康负有重要责任。它明确规定各级政府对卫生事业的投入水平要随着经济发展不断提高。《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》明确指出，对非营利性医疗机构按照国家规定的价格取得的医疗服务收入，免征各项税收；对营利性医疗机构也有相应的税收优惠。《关于改革医疗服务价格管理的意见》取消了政府定价，管理权限下放到地、市级，并调整不合理的医疗服务价格，体现医务人员的技术劳务价值。

　　他补充说：对医院药品实行收支两条线管理，并不意味着卫生行政部门把医院的卖药收入拿走了，而是由卫生行政部门将医院药品收支结余统一缴存，经考核后还会合理返还。“变的不是钱，而是管钱的方法。＂收支两条线管理从制度上断了医院开大处方、滥用药的主观愿望和客观条件。

　　简单一句话，卖药收入当不了医院的顶梁柱，另外两根柱子就得壮起来：政府财政投入和医务技术服务收入。政策上的规划已经明朗，现在就看能否不折不扣地落实了。