关键词： 乙肝治疗
我国是乙肝病毒(HBV)感染的高发国，HBV感染易慢性化，部分病人发生肝硬
化甚至肝癌。欲阻断其发展，抗病毒治疗是关键，只要存在适应症必须进行。但临
床实践显示抗病毒治疗疗效差，目前治疗方法的病毒持续应答率仅30％左右，且多
仅抑制病毒复制而不能清除病毒，极易复发。为提高疗效多认为应采用联合(两种
药物联合应用，如干扰素联合拉米夫定)、序贯(如先用拉米夫定后接替干扰素)
及长疗程治疗的较完整的治疗方案，并应针对不同病人采取不同治疗措施(即个体
化治疗)。目前这些问题均在摸索过程中。一些患者在治疗过程中可能遇到各种问
题，现针对常见问题提出一些看法：
1.抗HBV的适应症：确诊的慢性乙型肝炎病人，ALT升高两倍以上(5倍以上更
好)，有HBV复制(HBVDNA阳性，HBeAg阳或阴性)，无治疗禁忌症者，即应抗HBV
治疗(必须由肝炎科医师决定)。其中ALT超过正常值10倍或血清总胆红素超过正
常值两倍者，应先保肝治疗，待血清ALT≤正常值10倍和血清总胆红素基本正常时
，再进行干扰素抗HBV治疗。如为ALT持续正常的携带者，应先行肝穿刺病理组织学
检查，如肝脏炎症程度为≥2，亦应抗HBV治疗。
2.目前公认有一定疗效的抗HBV药物为干扰素α及核苷类似物中的拉米夫定和
国外已上市的阿地福韦。此三药各有其优缺点，干扰素α已应用20多年，确有较肯
定的抑制HBV、提高免疫、改善肝功能及抗肝纤维化作用，可延缓及减少肝硬化、
肝癌的发生，延长生命及提高生活质量，但价格较贵，副作用较大。拉米夫定上市
较晚，仅应用5年左右。优点是抗HBV作用快而强，副作用小，服用方便，价格适中
。但须长疗程服用，否则极易复发；长疗程服用则易发生病毒变异，此时则疗效降
低，病人病情反复，小部分尤其是肝炎肝硬化病人停药不当时可引起病情加重，发
生失代偿性肝病甚至危及生命。拉米夫定服用一年后可出现YMDD变异，随着应用时
间的延长，变异率亦以每年加10％～20％的速度上升，应用5年变异率可高达67％
；判断发生变异，一方面病人血清HBVDNA由用药后的阴性又变为阳性；另外可通检
测检出YMDD变异而得知。
3.应用拉米夫定过程中一旦出现YMDD变异，一定要请肝炎科医生处理，一般发
生YMDD变异的HBV复制能力及致病力均低于野生株HBV，故千万勿急于停药，可在医
生密切观察下加用其他抗HBV药如干扰素或阿地福韦，再经过一定时间后停用拉米
夫定，如不能换药可继续应用拉米夫定。同时密切观察肝功能，并酌情加用甘草甜
素类保肝药。目前所知，拉米夫定无明显毒副作用，成人可较长时间服用，但明显
肾功能不良者应按其血肌酐清除率减量。
4.阿地福韦是继拉米夫定后又开发的一个抗HBV的核苷类似物，已在我国香港
地区及国外部分国家上市，临床应用时间尚短。初步看来亦有抗HBV作用，抗HBV作
用机制同拉米夫定，目前看，其病毒变异率较低，据报告应用两年病毒变异率2.5
％，三年为5.9％，且变异位点有别于拉米夫定，故可用于抗HBV治疗，尤其是应用
拉米夫定发生YMDD变异的病人，可与拉米夫定序贯应用。其副作用是大剂量应用可
能引起肾损害。肾功能不良者禁用或慎用。
5.任何抗HBV药停药后均可能发生病情反复，尤其是核苷类似物，故必须在肝
炎科医生同意及观察下停药，及时发现病情变化，并予以及时处理。这样做应该可
保证病人的安全。
6.为提高抗HBV的疗效，须联合、序贯、长疗程治疗及不同病人的个体化治疗
，如何合理的联合、序贯治疗目前正在探索中，尚无成熟方案。不同病人选择哪种
抗病毒药、要否联合或序贯、疗程多长，须请肝炎科医生根据病人情况协助选择，
且必须在其观察、指导下进行治疗。
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