关键词：医生
有小手术 没有小麻醉
消化内科住院患者，女，42岁，身高1.58m，体重27kg，因进行性消瘦1年入院，心、肺（－），拟行胃镜检查。患者强烈要求行无痛胃镜检查，第二天还要进行无痛肠镜检查。遂根据患者情况选择在清醒镇痛麻醉下完成胃镜检查。
病人入室，监测血氧饱和度。先缓慢给予芬太尼30ug，然后准备适量给予力月西或适量增加芬太尼用量。3分钟后却发现患者呈入睡状态，呼吸动度逐渐减弱，随时可能停止。马上面罩给氧手控呼吸，5分钟后呼吸恢复正常，内科医生快速完成检查，患者完全清醒，生命体征基本正常后送回病房。第二天麻醉医师拒绝其麻醉要求，患者在常规下完成肠镜检查。
讨论：
1.给予患者约1ug/kg小剂量芬太尼即导致一过性严重呼吸抑制，原因可能是：①体质极其虚弱；②长期食欲不佳，进行性消瘦，皮下脂肪几乎完全被消耗，体重主要是血液循环不丰富的骨成分。当给予小剂量芬太尼后，药物首先进入循环丰富的组织如大脑，造成大脑药物浓度显著增高，进而引起严重的呼吸抑制。
2.不要忽略清醒麻醉状况下可能出现的危险。对每一种麻醉方式、每一个患者，都应严格进行麻醉准备和管理。要牢记：有小手术，没有小麻醉。对患者应个体化用药，并做好严密监测和抢救的准备。（四川大学华西医院麻醉科叶菱刘进） 貌似肺炎的血管炎
一月前在门诊接一50岁女性患者，发热、咳嗽、胸闷、气短、咯血，以肺炎收住呼吸科，出现了血尿、蛋白尿、少尿、心衰、尿毒症，呼吸科请肾内科会诊后，转入肾内科，行紧急血液透析、肾穿刺以及抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）检查，证实为显微镜下多血管炎。
显微镜下多血管炎（MPA）又称显微镜下多动脉炎，是一系统性、坏死性血管炎，属自身免疫性疾病。主要侵犯小血管，包括毛细血管、小静脉或微动脉，但也可累及小或中型动脉。以男性多见，男女比例约为2:1，多在50～60岁发病，可侵犯全身多个器官，如肾、肺、眼、皮肤、关节、肌肉、消化道和中枢神经系统等。临床上以坏死性肾小球肾炎为突出表现，但肺毛细血管炎也很常见。好发于冬季，多有上感或药物过敏样前驱症状。约70％～80％患者肾脏受累，几乎全有血尿，肉眼血尿者约占30％，伴有不同程度的蛋白尿，高血压不多见或较轻。约半数病人呈急进性肾炎综合征，表现为坏死性新月体肾炎，早期出现急性肾功能衰竭。肺部为仅次于肾脏最易受累的器官（约占50％），临床上表现为哮喘、咳嗽、咯血痰、咯血。严重者可表现为肺肾综合征，出现蛋白尿、血尿、急性肾功能衰竭、肺出血等。另外可累及其他器官导致消化道出血、心衰、心包炎、心律失常、心肌梗死、关节肿痛、虹膜睫状体炎等。约30％患者有肾－皮肤血管炎综合征，典型的皮肤表现为红斑、斑丘疹、红色痛性结节、湿疹和荨麻疹等。
男性中老年病人伴有肺部和肾脏损害表现或伴有关节、眼、耳、心脏、胃肠道等全身各器官受累表现时，一定要警惕血管炎。（浙江省温州市中医院肾内科飞侠） |
