【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106（2003）11-1674-03 自然流产是妇科常见病，尤其早期自然流产更为常见，发生率为10%～20%。已知其病因与遗传、内分泌、感染、内生殖器解剖异常以及自身抗体有关，但仍有50%以上流产患者原因不清。临床上称为不明原因的自然流产，通过临床观察及动物实验，人们发现母体和胎儿—胎盘单位的免疫异常可能与不明原因自然流产有关 ［1，2］ 。目前许多学者致力于TH 1 /TH 2 型细胞因子的研究，提出TH 1 型细胞因子与妊娠丢失有关，而TH 1 /TH 2 型细胞因子的平衡向TH 1 型细胞因子转变与自然流产密切相关。 1 TH 1 /TH 2 细胞因子的生物学特性 细胞因子是指由免疫细胞（单核巨噬细胞、T细胞、B细胞、自然杀伤细胞）和某些非免疫细胞经刺激而合成分泌的一类生物活性物质，多属多肽或糖蛋白。细胞因子有分泌型和跨膜型，CK与内分泌激素不同，多数细胞因子不出现在血清中，而是以自分泌和（或）旁分泌形式发挥作用，即CK主要作用于细胞本身和（或）邻近细胞，多数在局部发挥效应。一种CK可作用于多种不同类型的靶细胞，多种CK可作用于同一靶细胞，如IL-1、IL-2、IL-10，同一CK对不同靶细胞显示不同效应。不同CK可具有某些相同的生物学效应 ［3，4］。 从蜕膜细胞因子的免疫学角度出发，根据T辅助细胞（TH）分泌细胞因子的不同优势效应，将蜕膜分泌的细胞因子分为TH 1 和TH 2［5］ 。TH 1 分泌的细胞因子有IL-2、IFN-γ、CM-CSF、TNF-β淋巴毒素等，参与细胞介导的免疫过程;TH 2 分泌产生的细胞因子有IL-3、IL-4、IL-5、IL-10、IL-13，辅佐B淋巴细胞产生抗体，促进抗体介导的体液免疫反应。 TH 1 型细胞因子通过直接或间接激活巨噬细胞，NK及细胞毒性T淋巴细胞等多种毒性细胞不利于妊娠。Raghuˉpathy ［6］ 发现有RSA病史的非孕期妇女外周血中NK数目均高于正常妇女，在孕期更明显，Haynes ［7］ 发现与正常孕妇相比，RSA孕妇蜕膜中T细胞、巨噬细胞及CD56 + 淋巴细胞百分比增加。外周血CD56 - ，CD6 + NK细胞也增多，并证实NK细胞与鼠的流产关系密切 ［8，9］ 。最近认为细胞因子TNF-α和IFN-γ引起流产受fg12凝血酶原酶抗体的阻断。fg12凝血酶原酶是由细胞因子刺激血管内细胞和单核细胞而表达的产物，在体内，颗粒细胞中的fg12的抗体耗竭阻断TNF-α和IFN-γ而诱导流产。在子宫胎盘血管中，细胞因子启动血栓形成/感染过程，而引起流产。 TNF-α能诱导滋养层细胞凋亡 ［12］ ，促进胎盘血管血栓形成，诱发宫缩使着床的胚胎坏死，排出。 INF-γ是最主要的TH 1 型细胞因子，能引导吞噬细胞到胎盘，加强抗原提呈细胞（APC）MHC及BT分子的表达，增强细胞毒作用，损伤滋养细胞引起流产 ［10］ 。 TNF-α与IL-2共同作用还可使NK细胞活化，转变成具有作用的淋巴因子活化的杀伤细胞，损害胎盘组织 ［13］ 。TNF-α参与抗体依赖细胞毒作用，并使前列腺素增多导致流产。TH 2 细胞因子抑制TH 1 细胞及蜕膜颗粒细胞活化作用。 TH 1 型细胞因子对着床、滋养细胞生长。胚胎发育和胎儿生存是有害的。而TH 2 型细胞因子则使TH 1 型细胞因子介导激活自然杀伤细胞（NK细胞）和细胞毒性T淋巴细胞的应答抑制，防止对滋养细胞和胎儿的继发损伤，使妊娠得以成功进行。 IL-10减弱了胎儿组织上的HLA型Ⅰ类和Ⅱ类分子的表达，保护胎儿免遭母体免疫系统的排斥。当APCS存在时，IL-10作用于APCS抑制抗原递呈或T细胞共刺激信号的产生，进而抑制抗原和APCS抗CD3抗体与APCS应答有关的TH 1 型细胞合成TH 1 型细胞因子，防止局部炎症应答有关的胚胎丢失。 IL-4具有抑制淋巴因子激活杀伤细胞（LAKC）的发生，减少T细胞上的IL-2的受体表达及生成，调节单核细胞功能，减少TNF-α的生成。 2 自然流产中TH 1 /TH 2 型细胞因子的平衡趋向 实验证实，正常妊娠时母胎界面表达TH 2 型细胞因子占优势。LIN等用ELISA法检测出妊娠早、中、晚期母鼠胎儿-胎盘单位来源的细胞上IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13等细胞因子，而孕鼠未经刺激的脾细胞及肠系膜淋巴结中未能检测出这些因子。 Hill ［10］ 研究244例自然流产妇女，13例正常已产妇女，10例正常男性用ELISA方法检测用滋养细胞刺激的外周血单核细胞上清液中细胞因子水平，244例患者中有125例检测到高水平的IFN-γ，从中再挑选具有胚胎毒性及IFN-γ的20例患者进一步检查，结果其中17例测得高水平TNF-β，20例均可测得高水平的TNF-α，3例测得低水平的IL-10，仅1例测得IL-4，而正常对照组均多未测得TH 1 型细胞因子，相反绝大多数测得高水平IL-4，因此认为自然流产与滋养细胞抗原刺激后产生的异常TH 1 型应答有关。Piccinni ［11］ 等通过实验证实，自然流产妇女蜕膜细胞上IL-4、IL-10生成减少，可见自然流产的妇女TH 1 /TH 2 平衡转换到以TH 1 型细胞因子介导的免疫应答为主。 3 主动免疫后TH 1 /TH 2 型细胞因子的变化 人们在肾移植时发现移植前输血可提高同种异体移植组织的存活率，且输血可诱导受体免疫应答发生非特异性抑制。从80年代起，人们开始想到以主动免疫法治疗自然流产，采用丈夫或第三者无关个体的淋巴细胞、白细胞、单核细胞或滋养叶细胞膜作为免疫原免疫自然流产的妇女，产生封闭抗体，从而防止胚胎或胎儿父亲抗原被母体免疫系统识别和杀伤。Cafter等用丈夫或第三者的细胞皮下注 射9例自然流产妇女，同时用ELISA方法测定免疫前后母胎界面细胞因子水平，发现治疗后T细胞来源的IL-2、IFN-γ和单核细胞来源的TNF-α等TH 1 型细胞因子水平下降，而IL-10和TGF-β等型细胞因子水平升高。其中7例妇女在免疫治疗后妊娠并产下健康新生儿，故推断主动免疫治疗后成功妊娠可能与细胞介导的免疫抑制有关。直接给孕鼠注射细胞因子或单克隆抗体（mAb）进一步证实这一点。给孕鼠注射IL-2、INF-α或IFN-γ均能引起滋养细胞损害，导致妊娠终止。而注射抗IFN-γ或抗TNF制剂则流产率下降，给表现高流产率的CBAˇDBA/2孕鼠注射IL-10可使其流产率下降。相反，注射IL-10mAb流产率增加 ［12］ ，故对自然流产倾向的早孕妇女注入TH 2 型细胞因子对妊娠是有益的。 4 TH 1 /TH 2 型因子间的平衡调节 4.1 性激素的调节 4.1.1 孕酮（P） Szekeres-Bartho ［13］ 等最早证实孕妇体内淋巴细胞存在特异性孕酮受体（PR），而非孕期不存在。用低浓度的P便能抑制孕妇淋巴细胞的细胞毒作用，而在非孕期需要的浓度要高100倍。用特异性PR单克隆抗体检查外周血淋巴细胞PR，发现孕期检出率显著高于非孕期，且检出率随孕周同步增加。有RSA病史的孕妇及先兆流产、早产、自然流产及临产的孕妇检出率显著降低。Piccinni报道P可明显抑制RSA患者外周血单核细胞产生IFN-γ及TNF-α，在孕酮的作用下淋巴细胞能产生孕酮诱导阻断因子（Progesterone inducedblocking factor PIBF），加强CD4 + 及CD8 + 细胞分泌IL-4、IL-10、IL-3的能力，减少IFN-γ的分泌 ［14，15］ 。Szereday ［16］ 报道先兆流产孕妇淋巴细胞产生的PIBF及IL-10减少，IL-12增多，而正常孕妇结果相反，PIBF能抑制NK的活性，抑制其产生TNF-α细胞因子 ［17］ 。Piccinni发现在P作用下发育的T细胞产生IL-4、IL-5的能力增强，细胞膜CD 30 分子增多，有利于CD4 + T细胞向TH 2 分化。已证实CD 30 在人类蜕膜中大量存在，母胎界面上的P在一定程度上有利于TH 2 型细胞因子的产生。P本身有利于人TH 2 细胞的发展，有利于TH 2 型反应及维持妊娠。P不使细胞因子平衡向TH 1 型发展，使母体细胞免疫增强导致RSA。 4.1.2 雌二醇（E 2 ） E 2 对CD4 + T细胞的功能调节与剂量有关，在E 2 作用下，IL-10及IFN-γ分泌增多，但后者峰值低，在E 2 达10ng/ml时，IFN-γ的浓度随E 2 下降而下降，IL-10的浓度反而明显升高。E 2 对CD4 + T细胞的分泌作用也是双向的，低浓度起上调作用，超过10ng/ml则起下调作用，这种作用随E 2 浓度增加而加强。E 2 有利于TH 1 /TH 2平衡偏向TH 2 型，高浓度时更明显。E 2 促进CD4 + T细胞分泌IL-10的作用显著，而P对IL-10的作用不明显，主要促进IL-4的分泌。E 2 、P选择性影响不同的细胞因子，在孕期共同维持TH 2 型细胞因子优势 ［18］ 。 4.1.3 泌乳素（PRL） 大量的动物实验证明PRL几乎控制啮齿类动物的整个生殖过程，Cafvela等观察到大鼠PRL水平与妊娠成功率成正比。在孕早期应用溴隐停流产率达100%，给予PRL以后可以逆转。Hirahara ［19］ 认为适当浓度的PRL在早期妊娠的维持上有重要的作用，近年的研究表明PRL有免疫调节机能。Clevenger ［20］ 证实T细胞、B细胞、巨噬细胞存在PRL受体及其mRNA。除垂体外，蜕膜、乳腺、T细胞也分泌PRL。一方面PRL能诱导卵巢妊娠黄体的黄体生成素/绒毛膜促性腺激素（LH/HCG）受体表达，使P分泌增加，有利于TH 2 型因子产生 ［21］ 。PRL又能刺激T细胞、NK细胞、巨噬细胞增值，协同IL-2促进LAK（杀伤细胞）细胞成熟及增值，促进T1型细胞反应。 4.2 感染 妊娠期感染，特别是细胞内寄生虫感染，如krˉishana L ［18］ 用利什曼成虫感染孕鼠，胎盘产生IL-4和IL-10减少，而IFN-γ、TNF-α升高。为抗感染，母体加强TH 1 型反应，结果可能以流产为代价。Ericd ［22］ 报道孕后感染疟疾后，胎盘部位IFN-γ、TNF-α、IL-2显著升高，IL-10明显降低，导致低体重儿及流产。 4.3 细胞因子间的相互调节 细胞因子自身对这一平衡有重要的调节作用，TH 1 及TH 2两型因子相互制约。IL-10可抑制TH 1 ，TC 1 细胞分泌IFN-γ、TNF-β、IL-2，LL-4抑制TH 0 细胞向TH 1 细胞分化。IL-4、IL-10是促进TH 2 、TC 2 细胞分化的重要因子。IFN-γ是最重要的TH 1 型细胞因子，它能促进TH 1 细胞并抑制TH 2 细胞分化及分泌功能，降低IL-4、IL-10活性 ［4］ 。 综上所述，TH 1 、TH 2 型细胞因子与RSA关系密切。两型因子间的平衡受多种因素的调控，人们能否能通过加入TH 2 型细胞因子或抗TH 1 型因子及利用各种调节机制纠正RSA患者的失衡状态，并用于早期诊断及判断治疗效果和预后，有待进一步探索。 参考文献 1 侯倩.NK细胞及TH细胞因子在母胎界面的免疫调控作用.国外医学·妇产科分册，1999，（6）:329-333. 2 邱丽华.原因不明复发性流产与TH 1 /TH 2 型细胞因子.国外医学·计划生育分册，2000，19（1）:688-689. 3 龚非力.基础免疫学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，116-156. 4 居中亮，范丽安，陆丽华.T辅助细胞1、2细胞因子平衡与正常妊娠及习惯性流产关系的初步探讨.中华妇产科，2000，（8）:473-475. 5 lin H，mosman TR，Guilbert L，et al.Synthesis of T helper2type cyˉtokinesat the maternal fetal interface.J immunol，1993，151（19）:4562-4573. 6 Raghupathy R.T TH1-type immunity is incompatible with successful pregnancy
.Immunol Today，1997，18:478-482. 7 Haynes MK，Smith JB.Can TH1-like immune responses explain the immuno-patholgy of recurrent spontancous miscarriage?J Reprod imˉmunol，1997，35:65-71. 8 Carcia-Lloret MI，Yui J，Winkler-Lowen B，et al.J cell physiol，1996，167:324. 9 吴浩，常亚萍.TH 1 型/TH 2 型细胞因子与妊娠的免疫调节.国外医学·免疫学分册，1999，22:57-60. 10 Hill JA，Bolgar K，Anderson DJ.T-helper1type immunity to cytotroˉphoblast in women with recurrent spontaneous abortion.JAMA，1995，27（24）:1993-1936. 11 Piccinni MP，Beloni L，Livi C，et al.Defective production of both leukemia inhibitory factor and type2T-helper cytokines by decidual T cells in unexplained recurrent abortions.Na med，1998，4（9）:1020-1024. 12 Clark DA.J immunol，1998，160（2）:545-549. 13 Szekeres-Bartho J.Reznikoff-Etierant MF，Varga P，et al.Lymphoˉcytic progesterone recepors in normal and pathological human pregnanˉcy.J keproud immunol，1989，16:239-247. 14 Szekeres-Bartho J，Wegmann TG.A progesterone dependent immuno-modulatory protein alters the Th 1 /Th 2 balance.J Reprod Immunol，1996，31:81-95. 15 Szereday L，Varga P，Szekeres-Bartho J.Cytokine production by lymˉphocytes in pregnancy.Am J Reprod Immunol，1997，38:418-422. 16 Szekeres-Bartho J，Faust Z，Varga P，et al.The immunological pregˉnancy protective effect of progester one is manifested via controlling cyˉtokine production.Am J Reprod Immunol，1996，35:348-351. 17 Gilmore W，Weiner LP，Correale J.Effect of estradiol on cytokine seˉcretion by proteolipid protein-specific T cell clones isolated frommulˉtiple sclerosis patients and normal control subjects.J Immunol，1997，158:446-451. 18 Krishnan L，Glbert LJ，Wegmann TG，et al.T helper1response against leishmania major in pregnant.C57BL/6mice increes implantation failˉure and fetal resorptions.J Immunol，1996，156:653-662. 19 Hirahara F，Andoh N，Sawai K，et al.Hyperprolactinemic recurrent miscarriage and results of randomized bromocriptine treatment trials.Fertil Steril，1998，70:246-252. 20 Clevenger CV，Freier DO，Kline，JB.Prolactin receptor signl transducˉtion in cell of the immune system.J Endocrinol，1998，157:187-197. 21 Randoplh JF，Peegel H，Ansbacher R，et al.In vitro induction of proˉlactin production and aromatase activity by gonadal steroids exclusively in stroma of separated proliferative human endometrium.Am J Obstet Gynecol，1990，162:1109-1114. 22 Szereday L，Varga P，Szekeres-Bartho J.Cytokine production by lymˉphocytes in pregnancy.Am J Reprod Immunol，1997，38:418-422. 作者单位:063100河北省唐山市第三人民医院 （编辑 小川） |
