【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X（2003）11-1021-03 目前，抗生素在临床上应用十分广泛，使细菌感染性疾病得到了有效的治疗和控制。但是，既要看到抗生素有利的一方面，也要看到它有害的一面。近年来临床治疗中由于广谱抗生素的广泛应用和滥用，造成菌群失调，使不敏感的或产生抗药性的细菌（如金葡菌和白色念珠菌）得以迅速大量繁殖而造成二重感染。由于抗药菌株的日益增加，临床诊断的失误，选用药物不当，剂量疗程不足，不恰当地联合用药及忽视药物的药动学因素对药效学的影响等等。常常造成抗菌药物临床治疗失败。为了发挥抗菌药物的治疗作用，降低药物对机体的毒副作用，减少细菌抗药性的产生，必须大力提倡合理用药。 1 根据临床的正确诊断，严格按适应证选用药物 有针对性选用抗菌药物是合理用药的首要原则，而正确的临床诊断则是正确选用药物的基础，由于近年来抗菌药物的广泛应用，不仅致病菌可能有抗药性，且出现致病菌的变迁，所以重视和加强致病菌的临床细菌学检查有其重要意义。 抗菌药物的联合应用必须要有明确的指征，对无指征或指征不强而使用抗菌药的情况应当尽力避免。此外，在大多数情况下选用一种抗生素就能治愈疾病的，就不必将几种抗生素联合应用，不需要使用抗生素的就不应滥用抗生素。有人为了治疗上的“保险”而采用“多头堵”、“大包围”等滥用抗生素的治疗方法，有人甚至把抗生素当作退热药应用，不问发热原因如何?就滥用抗生素来治疗，甚至有人对病毒引起的上呼吸道感染也用抗生素来治疗，但也应强调，有继发感染时应在使用抗病毒药的同时，选用适当的抗生素，但不可偏用或滥用价格贵的抗菌药，实践证明，有很多价格低的药物，只要对症不仅疗效好，而且不良反应也少，值得广泛应用。 2 掌握联合用药指征，合理组织联合用药 抗菌药物联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延缓或减少抗药性的产生，降低毒副作用。不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而出现不良反应发生率增加，易产生二重感染，所以联合用药必须有明确的指征。 （1）联合用药的指征:①病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。②用一种药物不能控制的混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。③长期使用一种药物，容易使细菌产生耐药性，为了减少或不发生耐药性，要联合用药， 如治疗结核病不单用链霉素，应和异烟肼联用。④有些抗菌药物不易渗入感染病灶所在部位时，如青霉素一般剂量不易透过血脑屏障，只有大剂量时才能进入，所以在治疗流行性脑脊髓膜炎时常和氯霉素联用。⑤单用某一种抗菌药物作用较弱，若联合应用就能显示强大的抗菌作用。如青霉素和链霉素联合治疗大肠球菌感染。⑥为了防止二重感染，在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。（2）联合用药的注意事项:①联合用药的各药应有明确的针对性，防止盲目的组合。抗菌药物大致分为4大类:Ⅰ类为繁殖期或速效杀菌剂，如:β-内酰胺类，Ⅱ类为静止期或慢效杀菌剂，如:氨基糖苷类，Ⅲ类为速效抑菌剂，如:四环素类、大环内酯类、氯霉素等，Ⅳ类为慢效抑菌剂，如:磺胺类。②两种杀菌作用的药物联用，可获得协同作用;两种抑菌作用的药物联用可收到累加效果;杀菌作用和抑菌作用的药物联用效果不定，有可能出现拮抗作用;有相同毒性作用的药物多不联用;抗菌谱一致的同一类药物，除非为了减轻各自的毒性反应时，一般不作联用。③联合用药时应注意药物之间的理化作用，药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用。抗菌药物可能有效的联合方式见表1。④掌握各抗菌药的药动学特点，制定适当的给药方案和疗程。抗菌药物在体内要发挥抑制或杀灭病原菌的作用，必须在靶组织（或靶器官）内达到有效的浓度并能维持一定的时间。制定恰当的给药方案也是合理用药的一个重要方面。包括药物品种、药物剂量给药途径、间隔时间及疗程等。如对细菌性脑膜炎的治疗除选择致病菌对其敏感的抗菌药物外，还应注意选用透过血脑屏障，在脑脊液中达到有效且高浓度的药物。治疗初期一般采用静脉给药，在特殊情况下尚可采用鞘内给药或脑室内给药，以迅速控制感染。 表1 抗菌药物可能有效的联合方式(略) 目前，临床药理学提倡指定给药方案，特别是使用毒性较大，用药时间较长的抗菌药物最好能进行血药浓度监测，以便为临床用药提供参考，从而保证用药的疗效，减少毒副作用的发生。此外，对于新的抗菌药物、价格贵的抗菌药物也要正确看待，不要盲目地迷信和滥用，因为新的抗菌药物还未经过长时间的临床实践，往往在推广使用一个相当长的时间内，才能通过实践逐步地被认识，因此，在使用新药时必须通过密切观察病人的病情变化以确定疗效并认真注意药物的不良反应，这样既可保证用药安全又可为新药在治疗作用和毒性方面补充新的临床资料。 加强综合性治疗措施，充分调动机体的抗病内因，抗菌药物对病原菌的抑制或杀灭对疾病的痊愈无疑发挥了重要作用，但清除致病菌需要依靠机体的各种免疫机制。机体的全身状况及内在免疫机制对感染性疾病的发生、发展和转变均为重要的内因，往往起着决定性的作用。因此，在使用抗菌药物的同时，必须采取各种综合措施，改善患者的全身状态，如纠正水、电解质、酸碱平衡失调、补充血容量、改善微循环、补充营养物质、处理原发性疾病和局部病灶等，以充分调动机体的抗病内因，早日获得康复。 作者单位:730300甘肃省永登县人民医院 （收稿日期:2003-06-22） （编辑 晓亮） |
