【文献标识码】 D 【文章编号】 1726-7587（2003）10-0941-02 1 病历摘要 例1，患者，男，60岁。主因胸骨后压榨性持续性疼痛1h于2000年7月31日入院，疼痛向左肩放射，伴恶心、冷汗。以往有心绞痛病史3年。查体:T36℃，BP135/112mmHg，P78次/min，肥胖体质，急性痛苦面容，双肺听诊两肺底可闻及湿罗音，心尖搏动不清，听诊心音弱，律齐，心率78次/min，未闻及心脏杂音，叩心界向左下扩大，腹部略膨隆，肝脾未触及。血WBC11.0×10 9 /L，血清钾、钠、氯、钙离子正常，血糖6.1mmol/L，血脂Tch5.9mmol/L，TG2.3mmol/L，心肌酶谱AST540U/L，LDH1182U/L，CK-MB1685U/L，α-HBDH1691U，心电图:Ⅰ、aVL、V 1～6 、S-T段明显抬高。临床诊断:急性广泛前壁心肌梗死。 入院后立即给予尿激酶150万U，静脉溶栓，同时给予抗血小板药阿司匹林162mg，氯吡格雷75mg口服，倍他乐克5mg静脉缓注3次，然后改为每6h口服50mg。并根据病情演变给予止痛、吸氧、抗心率失常等对症治疗。病情稳定后于发病后1周行冠脉造影，证实左冠状动脉前降支近段和回旋支血管狭窄达75%以上，TIMI血流Ⅰ级，即行PTCA并植入血管内支架2枚，术后患者病变血管TIMI恢复Ⅲ级血流。左心功能明显改善。患者于术后3个月去邻居家饮茶时突然猝死。 例2，患者，男，45岁。主因胸骨后痛1h于1999年8月17日入院。疼痛向左肩部放射，伴烦躁不安，冷汗、恶心、呕吐和恐惧感。以往有冠心病史3年，嗜烟酒。入院查体:T36.5℃，P80次/min，BP150/90mmHg，肥胖体质，急性痛苦面容，双肺听诊呼吸音清晰，心尖搏动不清，心音低钝，律不齐，可闻频发早搏，心率80次/min，叩心界向左下扩大，化验心肌酶谱AST439.7U/L、LDH430U/L，CK-MB115.5U/L，α-HBDH861.5U，血脂Tch6.0mmol/L，TG2.92mmol/L， 血糖6.4mmol/L，血WBC24.6×10 9 /L，心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVL、S-T段抬高，呈典型弓背型改变，伴频发室性早搏。临床诊断:急性下壁心肌梗死。 入院后立即给予尿激酶150万U，静脉溶栓，同时给予抗凝抗血小板药肝素、阿司匹林，用利多卡因抗心律失常，给予倍他乐克、卡托普利、极化液、降脂药等对症治疗。病情稳定好转。因病后仍有心绞痛发作，药物治疗效果不佳，于梗死后3个月行冠脉造影，证实右冠状动脉近段重度狭窄达85%以上，TIMI血流Ⅰ级，即行PTCA并植入血管内支架1枚。术后患者病变血管TIMI恢复Ⅲ级血流。患者临床症状心功能明显改善。患者于术后8个月在工作中突然猝死。 2 讨论 本文2例急性心肌梗死（AMI）都是经过静脉溶栓病情稳定后，分别于梗死后1周和3个月后才行PTCA支架植入，这也是目前应用最多最有效的技术方法，其目的是消除冠脉梗塞血管的高度狭窄，改善冠脉血流动力学效应。通过改善梗死心肌的斑痕修复，使心肌构型向有利于病人方向转化，通过增加心脏微循环血流灌注，预防梗死区扩展和心室扩张及室壁瘤的形成，并使冬眠的心肌复苏，减少左室血栓和心律失常，以达到改善左室功能，减少远期心脏事件的发生率。目前，对AMI最佳治疗方法主张静脉溶栓加直接或立即PTCA，以尽快尽早开通梗塞的冠脉血管，恢复冠脉向前血流，有利于挽救濒临死亡的心肌，缩小梗死面积。本文2例AMI选择性PTCA支架植入后，临床症状、心肌缺血和左心功能均明显改善，说明疗效确切。 2例突然猝死可能原因有:严重心力衰竭、再梗死、室壁瘤破裂、介入性再狭窄、血栓栓塞、严重心率失常。2例患者在介入治疗后，临床症状及心功能明显改善，都没有病情加重及恶化征象，彩超都未见有室壁瘤，因此由严重心衰再梗塞和室壁瘤破裂引起猝死可能性不大。PTCA后6个月内再狭窄的发生率可高达30%以上。例1于术后3个月，例2于术后8个月发生猝死。虽然再狭窄的发生是渐进性且发生的机理又较为复杂，如病变血管弹性回缩，血管的负性回缩，血栓的形成并机化，血管平滑肌细胞的过度增生等，因此不能排除再狭窄的可能性。本文2例患者在发病后都发生过心律失常，例1在病程中发生过室上速，例2发生过频发室早。例1在猝死前去邻居家饮茶可能因茶碱的作用，而例2正在工作中可能因为劳累激动为诱因，导致严重心率失常如室速、室颤猝死的可能性较大。 通过本文2例猝死还提示预防的重要性。一级预防至 关重要，但最关键的是二级预防。合理有效的术后治疗可以有效阻断再发严重的心血管事件，如术后及时给予调血脂、抗凝、抗血小板药物、抗心律失常药以及β-受体阻滞剂，ACEI的应用。本文2例患者行PTCA支架植入后，都没有按照要求来院定期检查和规范治疗，误认为治疗已经终结是不对的。同时还提示，AMI行PTCA支架植入后患者仍然是心性猝死的高危人群。随着现代医学的进展，如药物涂层支架的应用，干细胞移植及植入型心律转复除颤器（ICD）应用，将会显著降低严重心血管事件的发生率。 作者单位:134003吉林通化钢铁集团医院心血管肾病科 （收稿日期:2003-10-13） （编辑 刘娜） |
