【摘要】 通过对我国贫困地区，特别是西部地区的二级综合医院现状和存在问题进行剖析。找到目前存在的，制约贫困地区二级综合医院发展的主要问题，并相应提出解决这些问题的对策，以较为深遂的思想和现实可行的办法，使医院在人才、行风、设备和管理上都上一个新的台阶，从而使医院发展起来。
我国的二级综合医院处于城市与乡村发展的接合部，是一级集医、教、研、康复、预防保健为一体的基层医院，担负着县（区）以下社区的医疗、救护任务，是县、乡社会，经济发展的重要保障机构。二级综合医院的发展，直接影响到农村卫生三项建设，是城乡社会发展的重要组成部份。贫困地区二级综合医院的发展，关系到贫困地区经济、社会发展和贫困地区人民群众的健康保障。同时也是缓解贫困地区就医难，医药费用居高不下，服务质量低劣，行为作风难以纠正，人才外流以及人才引进困难，技术水平几十年一贯制，难以提高的关键。
由于贫困地区医院的人才缺乏，设备和基础设施极为落后，事业性资金投入少，原始积累十分薄弱等内部因素的制约和贫困地区经济落后，社会不发达，人民群众的支出比例中医疗消费占比例较低等外部因素的制约，使医院服务质量和服务水平徘徊不前，甚至于落后于当地的社会发展，严重的制约了贫困地区二级综合医院的发展。
1 贫困地区二级综合医院发展中存在的问题
1.1 从业人员综合素质低 现职从业人员组成结构不合理，受教育程度低，掌握操作技能的深度和业务水平都远低于非贫困地区的同级医院。在贫困地区二级综合医院，大学本科以上学历仅占2.7%，副高以上职称占2.3%，无学历、无职称的占10.9%，病床与人口比例为1.52∶1000，危房使用率占10%左右，万元以上设备占医院固定资产的20%以下。
1.2 设备陈旧，老化、落后极为严重 部分二级综合医院至今仍要靠“老三件”作为诊断疾病的主要手段和工具。大型诊断和治疗性设备如MRI、CT、彩超、胃肠电子镜、心电监护设备和大毫安X光机配置不齐全。对贫困地区二级综合医院来说，资金短缺是一个难以逾越的障碍。
1.3 病种、病源流失严重，导致社会和经济效益增长缓慢 由于贫困地区二级综合医院目前人才匮乏，服务质量低下，设备简陋，事业性投入后劲无力，导致病种、资源流失严重，因各类疾病诊断和治疗上的困难而外转、外送，使大量病源流失。同时造成了外转病人的医疗费用增加;其次是二级综合医院的病种和病源流失，住院和门诊病人量反而不足，病床使用率多低于70%，床门诊病人比例到1∶1。因此，远不能满足医院设计的工作量，使医院的社会和经济效益增长缓慢，技术水平发展迟滞不前。再就是医院投入低，无特色，无发展，社会影响和医院的知名度无法提高，社会和医疗市场占有量小，从而减弱了医院的发展势头和竞争力。
1.4 行风和职工的医德、医风有待提高 在贫困地区二级综合医院中，职工素质普遍低下，学习风气和学术气氛不浓，多关注专业技术的发展而忽视思想政治工作和职业道德的教育，工作中有章不循，无章可循的情况较为普遍;有的医院规章制度不健全，健全了的又执行力度不够，监督不严，甚至于放任自流，严重的影响了医院的工作纪律和服务质量;有的医院行风、职业道德差，对病人“生、冷、硬、推”现象时有发生，医护人员消极心理，“撞锺”思想严重，不是以人为本，以病人为中心，而是视生命如儿戏。医患关系紧张，不理解，不友善，不信任，敌视心理严重，致使医院业务发展雪上加霜，举步维艰，无法得到社会广大人民群众的支持和理解。
1.5 医院领导的思想水平和业务水平有待提高 由于贫困地区二级综合医院长期处于一个闭塞、落后的社会环境中，知识积累总量、管理经验总结和管理模式的探索都还十分有限，经过正规管理系统学习、培训的院长极少，院级领导绝大多数都是专业技术人员出身，而非管理专家，对如何管理和经营好医院已成为当前院长们最为紧迫的问题。院长们对医院的管理仅凭经验和直觉操作，对人、财、物管理，资金的调度，投资方向选择，资产结构比例，借贷额度，资金运转频率以及利益分配方式上都存在较为严重的投机性和随意性;短期行为，无效投入，重复投资，恶性资产沉积，卫生资源浪费现象普遍存在，片面追求影响，急功近利意识很严重，致使医院发展不平衡;无统筹，无计划，盲目攀比，贪大求洋，不作市场调查，不预测结果，不作效益分析，乱投资，无章建房和购置设备，导致银根短缺，发展后劲无力;同时只重视硬件建设，只顾眼前利益，人才培养无远见，投入吝啬，知识积累，更新缓慢;不重视软环境的改造，放松精神文明建设，不注意服务质量提高和行业作风的转变，医院整体形象难以树立。在医院的内部管理上，不重视规章制度的建立和执行，不注意领导魅力与权威的树立，只凭经验，个人的好恶，随意进行管理，形成目前医院的来回踏步和畸形发展。
1.6 计划经济和市场经济双轨制的矛盾，制约了贫困地区二级医院的发展 贫困地区二级综合医院在体制上是事业机构，执行政府定价，属于计划经济范畴。而在经营中财政仅给一部分工资补助，在事业发展上很少有定项投入，又要用市场手段进行管理，造成了一种在计划与市场的两个板块夹缝中生存的现实。在这种双层体制下的二级综合医院人、财、物的调配使用困难很大，制约因素多。首先，是人才匮乏，可用之才有限，高学历、外来人才进入受到极为繁杂的手续和各种因素的限制，使医院形成总数超编，而又人才匮乏，有能力及需要的人进不来，平庸无能的人不断进入;另外，贫困地区财政本来就十分困难，因此财政投入极少，特别是基本建设，只能靠医院自身滚动发展，缓慢推进，相比内地发达地区差距很大。在基本建设上贫困地区二级医院存在业务用房陈旧、狭小，危房使用率高，基本建设远远落后于本地区其它部门和单位的情况，与当地的社会发展和目前业务开展的实际也相去甚远，使医院其它方面的投入和扩展受到了空间上的限制，导致医院各项工作不能配套，平衡发展。
2 贫困地区二级综合医院发展思路
贫困地区二级综合医院的发展，一直困扰着医院的管理者们。如何让落后的二级综合医院改变面貌，发展壮大，使之与属地的社会发展相适应，甚至于在一定范围内超常发展，促使医院的人才、技术、设备和基本建设的发展加快速度，在改革开放、经济建设中发挥更加积极的保障作用，是一个很值得思考和研究的问题。
通过对贫困地区二级医院发展中存在问题的分析、思考，结合目前贫困地区的实际和二级综合医院发展中取得的经验，提出以下几个方面的措施。
2.1 作为一个以人为服务对象，以科学技术为手段，以治病救人为目的医疗机构行业作风是立院之本 医院必须树立良好的服务形象，加强政治思想教育和职业道德教育，提倡文明服务、礼貌待患，倡议用“院兴我荣，院衰我耻”、“视病人为上帝”、“服务第一，人民满意第一”的理念和精神鞭策自己，树立自己的企业文化和医院精神，完善职业道德和行为规范，使医院职工有自己的道德准则和追求目标。
要抓好行风，首先要建立可行的行风监督体系，在以党支部为龙头，行政为骨干，法律、行政、民主监督相配合的组织机构领导下，建立严格的行政总值班负责制，建立查岗、巡视和黄牌警告制度，要求医院所有从业人员善待病人，视病人为亲人，学会分析病人心理，配合临床诊治;同时医护人员必须做好病人的思想工作，尽量满足病人的合理要求，帮助病人解决治疗和生活中存在的问题。其次，要通过全院医务人员自身观念的转变，在服务中做出让病人可信和认可的行为，彻底摒弃一切陈腐的观念，把服务关系摆正，树立“以人为本，以病人为中心”的行业理念，随时牢记“全心全意为伤病员服务”的宗旨，用医护人员的热情、关爱与真诚去感悟，体会生命的节奏和珍贵，用“悬壶济世”之心并以“希波克拉底誓言”及党的“三个代表”鞭策、教育全体干部职工，让广大干部职工认识时间就是生命，生命重于一切，维护病人的健康和对生命的呵护，是医院工作的中心和奋斗的目标。
2.2 加强管理是贫困地区医院发展的永恒主题，也是医院发展的关键 医院各层次的领导配置合理，班子团结，有凝聚力和战斗力，善于调动一切积极性进行民主管理和决策，医院竞争就会增强，医院就发展，反之则将使医院人心涣散，工作停滞不前。然而，医院管理并非一件易事，涉及到行政、业务、后勤及党、团组织和工、青、妇等一系列综合性具体事务，工作面广，量大，条块多，专业性强，要改变一个底子薄，条件差，技术落后的二级综合医院，在有限的条件下通过对管理观念和方式的改革，引进现代科学的管理方式，按医学发展和医疗市场特有的经济规律办事，让贫困地区二级医院尽快走出困境，目前就其存在的管理方面的问题，要从三个方面把握。
2.2.1 贫困地区二级医院院科两级领导班子配备和个人素质的提高是必须解决的首要问题 院级领导要解放思想、求实、开拓，要具有统揽全局，策划、决策和实施操作医院发展的全才和对某方面有独到之处的专才，相互结合，互补长短，使班子成为智囊型的决策集体。另外，院科两级班子的领导素质提高也是一个刻不容缓的问题，医院领导的业务水平一般来说都是当地的专家，但管理水平普遍滞后于业务水平。应该通过自学和卫生系统内部和党校等一些较为可行的方法提高医院管理者们的管理水平，把过去的那种凭经验、兴趣和随意性的管理方式，转化为按社会主义初级阶段下医院发展的特殊规律和卫生资源配置需要以及医药卫生经济发展的特点进行管理，彻底转变医院管理者的思想观念，形成统一认识，用现代科学的管理方式管理医院。
2.2.2 医院的管理模式改革 这是一个扩张型的组织机构保持旺盛发展势头的基本的要求，这一点我们很多贫困地区二级医院的领导都未意识到，多数还自觉或不自觉的沿用着封建社会延续下来的直线型的科层制管理模式。这样的管理方式由于权力过度集中，不利于民主管理，发挥下级和广大职工的主动性和积极性，易形成官僚主义，不作调查分析，不了解实际情况的盲目的瞎指挥。因此，目前贫困地区二级综合医院的管理模式中应融入复合型组织结构，革除管理上存在的弊端，引入较为民主，利于发挥各层次主动性，适合现代医院发展的现代管理模式，建设一个效能型的管理机构，合理放权，加强医院质量管理委员会、药事委员会、行风督查委员会的参谋与监督作用，提高工会、职代会和青年团的参政、议政能力，加快民主化建设，提倡民主管理，充分发挥全院干部职工的积极性，使医院的管理科学、规范、制度、民主化。
2.2.3 建立和完善医院领导监督体系，健全医院工作制度，推进民主化管理 医院的规章制度，领导者要率先垂范，要用“职工满意度调查制度”、“党政领导民主生活会制度”、“职工代表大会制度”约束和监督医院各级管理者的工作实绩和施政行为，加强各级管理者的政治思想教育，提高自觉性和主动性。以江总书记“三个代表”为指导，增强管理者的公仆意识和民主作风，全面提高医院各级领导的政务能力。
2.3 人才培养是贫困地区二级医院发展的大计，也是医院各项工作的基础 不管医院发展到什么程度，技术水平有多高，都要把人才培养放在重点工作的首位来抓，而且要常抓不懈，形成人才的阶梯层次和引进人才竞争机制，在人才培养上形成一种科学的，与医院实际发展相适应的良性循环，达到医院可持续发展的目的。
2.3.1 采取请进来的方法 医院是一个高科技的部门，科学技术的进步主要是实用性。而实践性较强的技术提高，要立足于医院现有人才培养上，就必须在医院创造一个适合于人才成长的环境，采取请专家进来讲学、示范、传、帮、带，是一种较为便捷、快速、有效的方法，让我们的当地人才，不离开医院也可学习新的理论和技术，这样既省又快，同时又可增进与上级医院的沟通，提高知名度。
2.3.2 采取送出去的方法 把人才送出去学习，目的是把别人的先进技术拿来我用，以丰富自己的知识，提高我们的技能，从而促进医院的发展。然而，培养人才按要求6%～8%的年比例已远不能满足现代医院的发展。必须以20%的年比例，5年一个周期的速度，完成人才培养，才能满足医院发展的需要。
送出去学习，重点是技能学习，要有目的、有计划的选送那些有一定基础，有培养前途的人才到省、国家级医院进修，让他们在好的环境中体验、了解、掌握新的知识和技能。另外，学历提高也要有计划的纳入医院的人才培养范畴，逐步将医院的低学历人员通过各种教育途径，改变知识结构，提高学历层次，最终使医院知识总量有较大提高。
2.3.3 采取医院内部业务学习的方法 以医院的自己业 务骨干为基础，各专业组织自己的学术活动，定期、不定期的开展学术讲座和业务沙龙，造就一个浓厚的学术氛围，提高广大职工的学习兴趣，推动医院的业务发展。
2.4 贫困地区二级医院设备建设的重要性 贫困地区二级医院设备建设是医院业务发展的物质基础，是医院原始积累的关键部份，同时又是医院科学技术发展的重要标志。目前贫困地区二级综合医院的设备建设，普遍还很落后，要在短时间内筹集大量的资金投入设备改造和建设，存在的困难和压力是巨大的，需要领导者们过人的胆识和敏锐的调查力，要在全面分析社区卫生资源，广大人民群众经济和心理承受能力的前提下，大胆决策，谨慎、细心的操作，把握住“以卫生资源为基础，经济效益为主线，社会效益为目的”的原则。另外，在设备改造和建设上要高标准要求，一步到位，分步实施，要做好市场调查和预测，根据实际需要进行民主决策。
设备的配置，要以临床和辅助科室为主，其它相关部门的配置要与医院的发展和实际需要相匹配，不可一枝独秀，单兵突进，更不允许不顾医院的承受能力和发展的需要，乱买设备，造成资金压力过大和设备闲置。因此，有条件的地方应进行集中招投标，降低风险，增加透明度，尽量节约资金，降低成本，使老百姓得到实惠，提高社会效益。
2.5 贫困地区二级医院基本建设是医院的载体，原始积累的核心 在整个基本建设过程中，要注意资产结构的合理性分布;固定资产投入不可太少，太少就会影响医院的业务扩展，造成业务发展空间的限制，更不可投入过大，否则可使资产结构不合理，资金异常沉淀，动产紧缩，流动资金短缺，对新业务和新技术的开发产生巨大的压力，形成基本建设上去了，业务水平和医院的发展跨下来的反常现象，使医院发展后劲无力，停滞不前。
在考虑上述结构的前提下，基本建设要做总体规划，固定资产、流动资金比控制在发展期2∶8;稳定期为6∶4，这样一个范围内较好，也就是发展期固定资产投入少一点，可在人才培养和设备上增加投入，加快生产力发展，稳定期将多余的资金投入到基本建设上，改善基础设施，扩大医院规模，增加医院原始积累，加强医院的竞争力。
基本建设的资金投入要集中突破重点工程，要高起点，高标准，功能、结构、实用相结合，要吸收创新意识和先进的设计。在基本建设中，宁可一次投入到位，不可有重复投资和发展中的小农意识，要大胆地突出医院现代风格和民族特色，把医院建设成一流的花园式医院。
总之，贫困地区二级综合医院在自身发展中，由于特殊的社会，经济环境所限制，发展缓慢，存在的困难和问题很多;作为管理者应该认真总结经验，用辨证的方法分析、思考发展中存在的问题，从中吸取教训。结合目前医院的实际情况，利用改革开放、西部大开发、国家对贫困地区政策倾斜的有利时机，争取时间，在世界经济大潮冲击前，尽快把医院发展上去。
作者单位:676200云南省景东县人民医院
（编辑 景天）
