【摘要】 目的 通过分析公立医院医疗体制的一些缺陷和局限，结合国内外资和民营医院的一些做法，提出公立医院医疗体制改革后应建立、符合当代社会发展需要的最佳模式。方法 通过对当前国内公立医院医疗体制进行剖析，发现体制弊端和改进方法，并对改进后的医疗体制模式进行设想。结果 近年来我国大多数公立医院所进行的医疗体制改革，几乎都是在传统医疗体制下修修补补的革新，对几十年来所形成的体制弊端，触动不大。结论 行政体制实行院长总监负责制、临床科室建立责任医疗小组制，是改变目前医疗体制一些缺陷和局限的创新方式，也是新时期国内公立医院所应建立的最佳医疗体制模式。关键词 公立医院 医疗体制
自新中国成立以来，我国的医疗体制一直沿袭前苏联的医疗模式。尤其是医院行政管理体制，更是计划经济时代的产物，这已远不能适应新世纪市场经济发展的要求。在我国加入WTO后，更需要我们结合我国实际情况，吸取国外先进经验，推动医疗体制改革创新，与国际接轨。这是时代的要求。目前的医疗体制管理效率低，医院行政部门结构臃肿，人浮于事，而大多数业务部门因体制所限，精于传统，疏于创新。虽然在上世纪80年代以后，我国大多数医院都进行了医疗改革，但是，几乎这类改革都是在传统医疗体制下修修补补的革新，对几十年来所形成的体制弊端，触动不大。新世纪初，我国顺利加入WTO，经过20多年的改革开放，国内各界思想解放，观念更新，价值观和行为准则有了很大的转变，积极推进医疗机构改革已成为时代的要求 ［1］ 。目前，新的《医疗事故管理条例》已经施行，《医疗技术准入制度》也在讨论中，外资、民营医院也在不断发展。可以说，我国医院医疗体制改革的时机已经成熟，全面医疗体制改革，此其时也!借鉴外资和民营医院的一些做法，结合本人的一些不成熟的思想，在此提出有关公立医院医疗体制改革的一些设想，以抛砖引玉，与大家商榷，共同搞好医院体制改革，满足社会各界对新时期医疗卫生工作的要求。
笔者认为，与时俱进地对目前医院的行政体制改革，主要体现在以下2个方面。
1 医院行政体制改革
1.1 目前我国医院医疗行政体制普遍存在的问题 机构部门多;管理人员多;责任不分明;管理链长等。医院行政体制沿袭国家行政体制，院长—副院长—行政职能科室—业务科室，功能科室—医务人员、一般工作人员。
管理链长，常造成信息不通畅或失真，现实情况也常常是院长或业务副院长跨过行政职能科室如医务科、护理部直接参与科室管理，而医院职工因对行政职能科室的权威性产生质疑，常常超越行政职能科室而向上级汇报或反应 情况，棘手的事情常常在院长或副院长与行政职能科室如医务科、护理部或科主任之间推诿。这种情况屡见不鲜，其实质是多数行政职能科室并无有效的行政决定权。其扮演的角色充其量只是一个“二传手”。
另外，医院行政职能科室设立过多，医院办公室、医务科、科教科、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科、计划生育办公室、预防保健科、保卫科、设备科、党办、团委、工会、基建办、后勤组、医院报刊社等，不一而足，一家800张床1200余人的医院，行政管理部门的人员就有近百人。这些行政部门和人员看似责任分明，缺一不可，但由于行政决定权的缺失或受限，使这些行政部门和人员变成了摆设，也就是说可有可无。典型的行政职能科室除正副科长外，还配备1～2名科员。臃肿的机构，为办事效率低下提供了场所，为人浮于事提供了场地。外资或民营医院就不存在这一现象，行政机构的简明和高效率是这些医院的特点，这些医院一般实行董事会领导下的院长或总经理负责制，其下设医疗部、市场部等。这能给我们一些借鉴，目前公立医院的公平性低、人际关系的影响以及卫生人力的快速增长，对医院人事制度改革带来了一定的负面影响。要改变这一切就要改革医院人事制度，建立决策、执行、监督的组织结构，形成权责分明，有效制衡的医院治理机制 ［2，3］ 。
1.2 实行“院长总监负责制”是解决目前医院行政体制弊端的有效途径 笔者认为，现代化医院应实行“院长总监负责制”，尤其在新的《医疗事故处理条例》已经开始执行，“院长总监负责制”的实行更有其重大意义。有关医院行政框架改革重建见图1。 图1 医院行政框架改革重建
总监制的施行，决定了由总监掌握行政处分权。医院由四大总监监督运转。由于行政责任及行政处分权的高度集中，责权分明，提高了行政效率和透明度。这也是依法治 院的体现。
主管级行政管理人员与临床科主任同级，独自负责行政部门一方面的工作，负责协调本部门的运转，但无行政处分权。
医务总监全面负责医院医疗、护理、药务等方面责任。在院长不在的情况下，负责医院的全面工作。取消医务科，设医疗主管1名，负责医疗、科研方面工作。取消护理部，设护理主管1名，协调各临床科室的护理工作。取消药剂科，设药学主管1名，负责医院药品的招标和监管药房、药库的运作。
人力资源总监除了执行常规的人事工作外，还要负责各部门人力资源的引进、配置、协调和培训以及医院信息化建设和管理。设信息主管和人事主管各1名，协助总监管理人事和信息图书部门。
后勤总监下设后勤、设备、保卫主管各1名，取消器械科、保卫科。其主要责任是维护和保障医院各项医疗设施和设备的正常运转，保证医疗秩序有序，为临床科室提供有力的支持。
将原财务科改制成为财务部，设财务总监1名，负责医院所有财务方面的工作。下设财务室主管和收费处主管各1名，分别负责医院财务室和门诊、住院收费处的管理工作。
医院办公室由1名主任、1名公关主管和2名秘书组成，主任统管医院行政办公管理工作。设立党、团秘书1名，院办秘书1名，各负其责。医院办公室下还设立公关主管1名，负责医院营销方面的工作，尤其是细分市场的建立与维护，即向细分化市场提供差异化产品。除了进行一般的公关活动外，主要是向社会各界，特别是社会高层有个性化需要的人士推介医院的特殊服务，这不仅能提高医院的市场占有率，还提高了医院知名度。这也是医院医疗创新的一种方式。这是新世纪医疗管理方面的重大改革之一，是前所未有的新生事物。
这样，医院管理就是在院长领导，职工代表大会监督下的三级管理。院长—总监—医疗责任小组，取代目前院长 —行政科室领导—医技后勤科室主任—医院职工四级管理。这将大大的提高医院的行政管理效率，保证医院管理是在公平、公正、公开三公原则下进行。让职工开心工作，减少人为障碍。
2 业务科室框架重建
2.1 目前临床业务科室的管理框架已经不能为临床工作提供高效率的管理 目前的业务科室是以科主任为主，护士长为辅的管理体制，下设区长、总住院医师。护士则实行责任护士制，病房门口还挂有责任医师、护士的名字。这些东西看似管理有方，但在实际工作中常常漏洞百出。比如患者常常找不到病房门口写着名字的主管护士，因为她今天上治疗班或下夜班休息了。有时医师有一个需立即执行的医嘱，但找不到主管护士去执行，因为医师也不明白应由哪一个护士去具体执行这些医嘱。有时，因为患者是某医师的熟人而借另一医师的床位住院，护士有可能因此而不能及时找到真正的主治医师。区长制或总住院医师制都因为未能将医师与护士合为一组，医疗与护理分离，在医疗工作中往往会造成上述各种不愉快和矛盾，不但会影响医疗工作的正常开展，一旦出现医疗差错，则往往会导致无人负责的局面。
2.2 建立责任医疗小组制（Duty Medical Group，简称DMG）的意义 责任医疗小组制的精髓在于这个医疗小组（DMG）是能够执行医疗任务、承担医疗责任的最小医疗单位。而目前的公立医院执行医疗任务、承担医疗责任的最小单位是二级临床科室。显然，能够执行医疗任务、承担医疗责任的最小医疗单位越小，则医疗效率越高，临床事物运作就越灵活，临床医疗责任就越清晰。
医疗责任小组由责任医疗主管医师（Duty Charge Docˉtor，简称DCD，广东、香港俗称大医师BDD）、责任医师（Duty Doctor简称DD）、责任医疗护士组长（Duty Nurse Head简称DNH）、责任护士（Duty Nurse简称DN）组成（见图2）。 图2 责任医疗小组组成
科室主任仅是行政召集人，其本身也是医疗责任小组的责任医疗主管医师。
责任医疗组长负全面责任，包括对患者的治疗、护理方案的制定及监督执行。责任医疗护士组长负护理方面主要责任，主要包括护理方案的制定及监督实施。责任医师负责具体医疗方案的执行，指导责任护士进行护理。责任护士负责具体医疗和护理方案的实施和病情观察。小组人员 各负其责。在手术科室方面，手术适应证与手术方案在全科讨论、决定的基础上，手术责任由责任医疗小组长承担。当然，手术主刀可由其他医师承担，具体责任也应当由主刀医师负责，但责任医疗小组长必须负主要责任。护理方面的主要责任由责任医疗护士组长负全面责任，责任医疗小组长负领导责任。
院长—总监制及DMG的建立，是在新的《医疗事故管理条例》实施之时，有着重大意义。院长—总监制更加明确了医院的行政责任，提供行政效率和透明度，使医院的管理工作更加明确清晰。DMG的建立则让医疗工作的责任能明确到人，而且DMG能让这种责任有人负责监督、把关，减少医疗事故的发生。由于我们对公立医院医疗体制改革的具体措施的探讨较少，目前的讨论多停留在宏观卫生行政体制及医院经营方面 ［4～7］ ，因此，本文提出一些观点和措施供同行参考，抛砖引玉，共同搞好公立医院的医疗体制改革。
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作者单位:528300广东省顺德市第一人民医院
（编辑雪 见）
