随着社会经济的发展，患者的维权意识及法律意识不断增强，医疗纠纷的发生呈上升趋势。一些医疗纠纷扰乱了医院的正常工作秩序，甚至威胁到医护人员的人身安全，成为困扰医院管理者的重大问题。在医疗纠纷的处理中，我们发现，许多纠纷所涉及的医疗事件本身，并不构成医疗事故或医疗过失，而是由于医患沟通不够或不当所造成。我院近2年共发生医疗纠纷35起，其中因医患沟通不当所致为18起，占51.4%。如此之高的比例提示我们:加强医患沟通，建立良好的医患关系，是防范医疗纠纷发生的重要措施。今年以来我们对医疗纠纷的成因进行了分析，并针对医患沟通制定了相应的制度及措施，对防范医疗纠纷起到了积极作用。 1 医患沟通不当的主要表现形式 1.1 不予沟通 一些临床医护人员对医患沟通的重要性无认识或认识不足，忙于具体的诊疗操作或医疗文案的书写，不愿花费时间对患者进行解释，使病人对自己的病情预后、目前采取的诊疗措施的目的和意义不甚了解，同时难以在心理上与医护人员建立良好的信任关系。因此，一旦发生医疗意外及并发症，即使是医疗过程中不可避免的现象，患方也无法接受从而导致医疗纠纷。 1.2 不及时沟通 医护人员虽有一定的沟通意识，但沟通不及时，存在明显的滞后现象，往往在医疗风险已经出现时才与患方沟通，造成患方的不理解或拒绝接受现实，从而引发医疗纠纷。例如:一发热病人，入院后医师按诊疗常规为患者做了必要的检查，并按病情进行了规范治疗，但未及时问患者说明发热这一症状的复杂性及确定病因的难度，使患者误为是一般的呼吸道感染，认为几天之内就会明显好转，因而在第9天仍有高热时，患方认定是医护人员诊疗技术太差，连小小的发热都不能治愈，此时再与病人做详细的解释，患者亦不能理解，从而引发纠纷;再如，一肺部感染患者入院时一般情况尚可，医生开了Ⅱ级护理医嘱，按常规抗感染治疗。在病程中患者出现呼吸困难，高热不退等病情加重表现，医生未及时更改护理级别，亦未及时向患者家属交待病情，以致在患者出现呼吸衰竭时，医生向家属下病危通知，家属拒不接受，在患者死亡之后引发纠纷;又如，一直肠癌手术病人，因术中失血较多，术后给患者输血治疗，由于输血前未向患者说明输血潜在的风险，以致在输血发生严重反应时医生再向患者解释，患方拒绝接受而发生纠纷。 1.3 沟通不当 1.3.1 语言简单粗暴，内容表述不清 部分医护人员尚未完全转变服务观念，受传统的患者“求医”模式的影响，在与病人沟通时用居高临下的态度说话，语言简单甚至粗暴，使病人在心理上产生反感，影响沟通效果;有的医护人员由于语言表达能力及技巧欠佳，在与患者沟通时，概念模棱两可，内容不清，使患者对医护人员的技术水平产生怀疑，为医疗纠纷的发生留下隐患。例如一恶性肿瘤患者家属第一次找医生咨询情况时，医生对患者家属说:“今天没空，明天再来”。当患者家属表明他们是专程请假到医院咨询，明天还有事，能不能请医生抽点时间给他们做些解释时，医生不耐烦地说:“就你们有事，我们医生就没事?”使患者家属在心理上产生反感情绪。而第二次向患者家属交待病情时则简单地说:“××的病是恶性肿瘤，只能死马当做活马医”，而不做详细的解释。正是这位患者术后死于多脏器衰竭时，患方家属对本来是正常的医疗程序提出疑义，导致长达数月之久的医疗纠纷。有的医生向患者解释某种检查及治疗的必要性时，不用实事求是的态度向患者说明检查及治疗可能给患者带来的好处及风险，而是含混不清地说:“我也不能保证就能检查出你的病或是治疗有效，试试看吧”。使患者误以为医生对患者的病情不了解或对患者的诊疗不负责，从而在检查出阴性结果或疗效不佳时引发纠纷。 1.3.2 夸大疗效及对不良预后估计不足 医疗卫生行业是高风险行业，它具有技术水平要求高，面临医疗情况复杂多变，不确定因素多，风险后果严重等特点。目前医疗技术水平的发展与患者对医疗结果的期望之间还存在巨大差距，同时社会对医疗行为的特殊性缺乏应有的认同。在这种情况下，医生在向患者交待疗效及预后时更应客观，切忌为了取得患者的信任而夸大疗效，导致患者对医疗行为的期望值过高，一旦结果与期望不符时引发纠纷。例如，一晚期胰头癌患者因深度黄疸需做姑息性胆道引流手术，医生在向患者做术前谈话时，未实事求是地分析手术可能导致的近期及远期并发症，以及疾病的最终发展结果，只是片面的强调减黄手术给患者带来的好处，并说术后可能存活2～3年，使患者家属对手术抱有很高的期望。而此患者术后1周出现癌性腹水，切口裂开，并发感染，全身多脏器衰竭，尽管患者的预后与医疗行为并无因果关系，但患者家属坚持认为这一结果是由医方造成的，从而引发医疗纠纷。 1.3.3 抬高自己，贬低别人 由于各个医疗单位的条件不同以及疾病发展各个阶段的特殊性，不同的医疗单位及医护人员对同一患者的处置方案存在差异，这就要求我们的医护人员在涉及一个患者的前期诊疗时，抱审慎、客观的态度。部分医护人员由于个人修养及职业道德上存在问题，在与患方谈话中为显示自己的能力，随意评价他人的诊疗，抬高自己，贬低他人，使患者对前期治疗的医疗单位及医护人员个人产生不满，从而引发纠纷。例如，我院一发热病人确诊病因后治疗10余天仍发热，患者家属要求转院治疗，转院当天患者体温即降至正常，负责医师没有客观地评价前期治疗的效果，而是对患者家属说:“如果早一点转院，就不至于发那么长时间的烧了。”导致患者对我院的诊疗行为不满而要求医院赔偿前期治疗的“损失”。有的上级医师在查房时当着患者及患者家属的面批评下级医生的诊疗方案，认为已经实施的治疗方案存在这样、那样的不足，导致患方对下级医生产生不满，成为产生医疗纠纷的原因。 1.3.4 解释内容前后不一 医疗行为是集体实施的过程，它需要多方协作，患者最终接受的是这种协作的结果。这就需要我们的医护人员在向患者做解释说明时，保持内容的相对一致，以保证医疗行为的权威性。而有的医护人员，不了解这种协作的重要性，在未全面掌握患者病情的情况下，仅凭了解的片面依据，不经集体讨论，擅自向患者做出诊断及治疗建议，就可能出现多名医师诊查，说法前后不一的情况，使患者对诊疗的正确性产生怀疑。这一现象容易产生在会诊及转诊的过程中，如一位心脏病患儿，曾先后3次请他科会诊，3位会诊医师对患儿家长的说法都不一致，而会诊医师与儿科医师的说法也不一致，从而使患儿家长对诊断的正确性产生疑义，在患儿因病情危重死亡后引发纠纷。 2 针对医患沟通不当采取的措施及对策 2.1 转变医疗服务模式，加强医护人员的职业道德教育 随着医疗卫生改革的进一步深化及医疗市场竞争的日趋激烈，建立以病人为中心的医疗模式，已成为我国医疗单位的共识。这一模式的建立需要我们的医护人员具有良好的职业道德，加强医护人员的职业道德教育是现代医院管理的当务之急，必须使我们的医护人员树立全心全意为患者服务的理念，具有高度的责任心和同情心，设身处地为患者着 想，注重患者的心理及情感需求，让患者体会到医护人员的真诚关怀，从而促进医患关系的融洽和协调，建立良好的医患沟通基础。 2.2 建立医疗安全管理体系，对医患沟通进行规范管理 我院从2002年开始，为保证医疗安全措施的落实，建立了自上而下的医疗安全管理体系:院级设立了由院长负责的医院医疗安全管理委员会，各科成立医疗安全管理小组，定期对医疗安全方面存在的问题进行分析、讨论，尤其对医患沟通不当的情况进行分析，提出整改措施。规定医护人员每天与患者接触次数不得少于2次，每次不得少于15分钟;疑难危重病人，重大手术病人必须经由会诊、集体病案讨论后再向患者交待诊断及治疗方案;会诊医师不得直接向患者解释病情及诊疗方法，患者病情变化时要及时向患者家属交待，并说明采取的处理措施等。医院平均每月1次对科室医疗安全小组工作情况进行检查，检查结果与绩效工资分配挂勾，从而使医患沟通制度化、规范化。 2.3 尊重病人的权利，完善各种知情同意书，使医患沟通具体化 随着医疗服务理念的进一步发展，患者不再是被动的医疗行为的接受者，而成为医疗活动的共同参与者。因此必须尊重病人的各种权利，让患者明白诊断、预后、检查、治疗、用药等。并尊重病人的选择权，详细提供各种不同的诊疗方案的优劣点及所需费用，允许病人做适当的选择。为此，我们制作了各种知情同意书，严格执行谈话签字制度。如病情知情同意书:要求在入院3天内向患者交待初步诊疗结果及准备采取的诊疗措施，病情变化时及时交待可能发生的危险;特殊检查、特殊用药同意书、特殊治疗同意书;对诊疗过程中花费较大或可能发生危险的诊疗措施，事先对患者家属说明情况，以征得病人及家属的同意与理解。如CT、MRI检查同意书，输血同意书，化疗、放疗同意书，乙类、丙类药品使用同意书，麻醉、术前谈话记录，病情、病危通知书等。患方放弃治疗自动出院或拒绝抢救均在详细写明后果的前提下要求患方签字。这些知情同意书及谈话签字制度，是医患沟通的一种文件形式，一方面能使患方行使自己的知情权、选择权，一方面也使医护人员的医疗行为得到有效保护。 2.4 加强病历质量管理 病历是医疗行为的客观记录，是具有法律效力的重要文件。在诊疗过程中，医患沟通的情况要及时详细的记录在病历中，并有患方签字为证，可使医方在医疗纠纷发生时避免一些不必要的麻烦。我院近年来加强对病历质量的管理，专门成立由退休老专家组成的督导组对病历质量进行监控检查，并严格执行奖惩制度，对及时发现医患沟通不当的情况及各种医疗隐患，从而提出有效的整改措施，保证医疗质量，对避免医疗纠纷的发生发挥了重要作用。 医患沟通是医疗安全的需要，也是医疗市场的需要。今年以来，我院由于加强了医患沟通的管理，使医疗纠纷的发生及赔偿金额较去年有所下降，证实了医患沟通的重要性。然而沟通是一门艺术，如何掌握沟通技巧，建立良好的医患关系，仍是今后值得我们探讨的问题。 作者单位: 650051 云南省昆明市延安医院 （编辑 依依） |
