【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587（2004）01-0048-02 大肠疾病手术成功的重要条件是术前做好肠道准备。大肠癌特别是左半结肠癌或直肠癌急性完全性肠梗阻，或乙状结肠扭转，术前肠道准备是不可能的。为了避免传统的方法给病人带来多次手术的痛苦，我们从1986年开始对94例左半大肠癌急性梗阻病人和8例卵巢癌侵及直肠的病人进行术中肠道灌洗，一期切除吻合，收到满意效果，报告如下。 1 临床资料 本组病例男66例，女36例，年龄最小44岁，最大68岁，平均年龄56岁。降结肠癌14例，乙状结肠癌58例，直肠中、上段癌22例，卵巢癌侵犯直肠8例。停止排便、排气时间1～16天，平均4天。病理类型:高分化腺癌54例，中分化腺癌33例，粘液腺癌7例，卵巢癌侵犯直肠8例。临床病理分期:Dukes’C期62例，Dukes’B期32例，不能分期8例（卵巢癌侵犯直肠）。 2 方法麻醉成功后，取截石位，腹部正中切口进入腹腔，探查肿瘤可切除，病人状态好，无心、肺、肝、肾功能不全，可进行术中肠道灌洗。先剪开乙状结肠外侧腹膜，向上游离脾曲（降结肠癌必需），于肿瘤上方10cm切断肠管，远端包埋入手套或避孕套中扎紧，近端接无菌螺旋管并结扎、固定，螺旋管远端接污物桶。此时由近向远端行全肠道减压。排除 肠内容物后，于盲肠做荷包缝合，插入蕈状导尿管或气囊导尿管，收紧荷包口结扎，将一次性冲洗袋或吊桶与盲肠导尿管连接，用生理盐水快速冲洗，一边用手挤压肠管一边冲洗，到流出清水为止，一般20～30min，用生理盐水量500～20000ml，然后注入灭滴灵溶液1000ml，再扩肛冲洗肿瘤远段肠管，流出清水后注入灭滴灵溶液500ml，至此术中肠道准备结束。根据肿瘤不同部位进行根治性切除，一期吻合。将盲肠冲洗管从右下腹部引出固定，备术后负压吸引、肠腔减压用。术后常规放、化疗。 3 结果 本组病例手术死亡率为0，切口一期愈合，无吻合口瘘发生。随访结果:肝转移24例，肺转移5例，均在2年内死亡;腹腔种植15例（其中9例并肝转移），均在1年内死亡;局部复发9例，在3年内死亡。5年生存率50%，局部复发率8.8%。 4 讨论 4.1 意义 大肠癌完全性梗阻，特别是左侧结肠癌或直肠中、上段癌急性完全性梗阻，传统方法是三期手术法，即先行近段结肠造瘘术，2～3周后在充分准备下行根治性切除吻合术，再过2～3周闭合结肠造瘘口，这样病人要经受多次治疗手术的痛苦。第一期手术探查可能引起转移，或因并发症不能如期手术而使肿瘤发展，第一期手术后因出血、感染往往造成腹腔广泛粘连，二期手术十分困难，增加肠损伤、肠瘘等并发症。分期手术的原因是因为术前无法进行肠道准备，术中一旦损伤肠管，污染腹腔，将引起致命的感染。术中肠道准备既达到机械性清除粪便，又尽可能减少细菌，再用抗菌素灌洗，杀灭残余细菌，达到与术前肠道准备相同效果，保证一期切除吻合的安全性。 4.2 适应证 一般状态好的良、恶性病变引起的大肠急性梗阻;无心、肺、肝、肾功能不全;梗阻时间短;中、青年;直肠中段以上的大肠癌急性梗阻均为适应证。而一般状态差、合并重要脏器功能不全及高龄患者，不适合术中灌洗，应采取简单、省时、安全的分期手术，先结肠造瘘，解除梗阻为好。 4.3 根治术 术中肠道灌洗、肿瘤一期切除吻合是否会影响根治性，是个有争议的问题。由于梗阻导致肠管及系膜充血、水肿、组织脆弱，给淋巴结清扫造成困难。我们的经验证明扩清第三站淋巴结是容易的，本组病例扩清淋巴结 平均8～14个。5年生存率50%，局部复发率8.8%，与标准根治术相似。 4.4 注意点 （1）严格遵守无菌操作，先肠腔减压，粪便从螺旋管排出后，再插入冲洗管于盲肠内，避免盲肠内压力大，粪汁溢出，污染腹腔。（2）于盲肠做荷包缝合，针不要穿及肠腔。盲肠内插入冲洗管，周围要用纱布保护好。（3）冲洗时用手挤压结肠，利于粪便彻底、干净排出盲肠悬吊瘘。（4）将冲洗管作为盲肠悬吊瘘，从右下腹引出并固定，保持通畅。进行肠腔减压，利于吻合口愈合，防止吻合口瘘。（5）于肿瘤下缘安放心房钳子，扩肛冲洗清除粪便，再用灭滴灵冲洗，减少细菌及癌细胞，防止感染和癌细胞种植。（6）一旦有粪便污染，可用碘伏溶液浸泡，并应用有效抗生素。 （收稿日期:2003-10-23） 作者单位:110042沈阳辽宁省肿瘤医院 （编辑刘 娜） |
