【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424（2004）07-0666-02 循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是以证据为基础的医学。它既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究依据，被誉为新世纪的临床医学［1］。随着介入治疗在临床工作中的广泛开展，在介入放射学医生中加强有关循证医学方面的教育尤为重要，本文就介入放射学医生加强循证医学教育作一探讨。 1 加强介入放射学医生循证医学教育的必要性 目前介入放射学医生于工作后的专业信息主要来源为:教科书（半衰期为7年）、个人的临床医疗实践经验、专业著作、参考书和期刊文献（半衰期为5年）。Ransey［2］等发现医生掌握新知识的情况与从医学院校毕业的年限之间呈显著性负相关。而在阅读医学文献时，介入放射学医生会面临两个主要问题:①文献数量大，发展快，介入放射学医生阅读文献的时间不足。加之，各种期刊杂志及发表文献的数量每年以7%的速度递增，介入放射学医生在有限的时间内要想从医学信息的海洋中获取自己所需的知识则相对困难。②有部分文献质量不高，论证的问题并没有完全说明或根本未说明，以致给读者错误的信息，需要读者阅读时再分析、判定与评价。而部分传统的继续教育又缺乏有效性，常常不能改善临床技能（如某些学习班和讲座等）。同时，我国诊疗操作常规有关介入诊疗方面的内容亦存在某些问题:①再版修订的周期较长，不能及时更新某些诊疗手段的内容，未对各种新的介入治疗手段作出严格的规定（适应症）;②未重视医疗费用结构不合理的问题;③未提供世界性医疗决择分析，未提供患者自己的选择内容;④没有预后评估的内容等。EBM的产生则为解决这些问题提供了较好的途径和手段，它同时也是当今信息产业在介入医学领域渗透、发展的具体体现，必将对介入医学和医疗诊疗实践产生重大而深远的影响。 由于介入放射技术较新（易于开展新业务、新技术），经济效益较好（部分器材“回扣”高），容易产生“一哄而上”的倾向。有些医生无视自身的介入技术水平和患者的适应症而盲目进行介入治疗，结果给患者带来了不必要的精神痛苦和经济负担。此外，介入治疗大多是近台操作，医生无法避免X线辐射，某些医生可能为了减少辐射而取消了一些必要的手术步骤，从而影响疗效，甚至产生并发症等［3］。某些不必要的重复检查（如:CT、MRI、DSA等）会增加患者的费用。因此，在实践“三个代表”重要思想的今天，有必要用EBM的观点对介入诊疗工作进行及时的规范。如我国目前各种有创介入检查和治疗项目急剧增多，尤其是心血管系统（射频治疗、心律失常电生理检查，PTCA、先天性心脏病的造影诊断与介入治疗，风湿性瓣膜病的球囊扩张等），有必要严格规范其适应证，统一收费。当然，也有部分介入放射学医生过分看重临床个人经验、专家经验，而误解、甚至否定EBM的科学性，抵制其实践，而一些拥有经验的介入放射学方面的学术权威、专家们，因EBM的发展使得他们的部分下级医生不再象以往那样“迷信”他们时，当他们几十年的经验受到EBM的质疑时，他们会对EBM感到不适应。 此外，我国正处在一个医疗费用上涨而医疗资源又相对有限需进行再分配的时代里，这就是需要解决过高又不合理的医疗费用问题。公费医疗的取消或部分取消，医疗保险业的相对滞后，社会福利保障体系尚未健全、药品产销环节过多、技术性收费过低、医院管理有待改革、各种新型检查仪器的重复使用等均使患者不堪重负、医疗资源不得其用，各大医院床位占用率偏低，而实际需要介入治疗的部分患者则滞留往返于门诊。针对这些问题，循证医学可介入放射学医生提供较好地解决这些问题的依据。 2 实施介入放射学医生的循证医学教育 2.1 确定问题 根据患者的临床特点，结合患者的需求，提出相应的问题。例如:对1名肝癌合并门静脉癌栓患者确定TACE介入治疗方案时，应提出其适应证和疗效两方面的问题。因此，从医学教育的角度上讲，EBM是一种与传统教学模式不同的学习方法，它通过以问题为基础，促使介入放射学医生及时查寻和应用他人的EBM方法，从而有利于其自身知识结构的更新，并有利于将其培养成为一名终身的自我教育者。 2.2 寻求证据 如何获取研究证据需要介入放射学医生具备文献检索的能力，从较大范围的别人的临床研究结论中去获取最新的、可靠的信息以指导自己的介入诊疗决策。有2种电子数据库可供利用。一种是著录式的，用户可通过Medline获取临床文献中相关的引文;另一种数据库可直接让用户获得相关临床证据的一级或二级出版物（原文或二级文献），目前发展迅速的有Cochrane系统评价数据库（CDSR）光盘、科学美国医学光盘、ACP Journal Club等。我国在这方面较欠缺的原因有:①部分医生的服务质量和意识不高，仅满足于对一些常见病的一般处理，因此，他们从内因上不愿去检索;②部分患者对自己的疾病了解甚少，对疾病诊断治疗要求不高，因此，医生们从外因上没必要去检索;③客观上，某些医院和地区的医学信息网络建设较差。 2.3 对证据进行评价 评价证据即是对所获得证据的真实性和临床实用性的评价。这一步很关键，因为它关系到介入放射学医生对这些证据可靠性和指导临床实践的实用 性进行判断后，直接应用于患者身上。遗憾的是，部分医学研究因缺乏临床实用性，甚至缺乏严格的科学设计，致使其结果不能回答临床的实际问题。为此，介入放射学医生还应进行系统评价（systematic review，SR）。SR是指用系统、明确的方法去查询、选择和客观评价相关研究中的数据，以期解决某一具体临床问题并能提供证据的过程。SR有别于传统的文献综述，因为它本身是一种科学的调查研究，有事先经过周密设计的研究方法，并采用了科学的方法来控制偏奇和随机误差，以达到解决某一具体的临床问题为目的。Cook［4］等认为SR虽能帮助医生作出临床判断，但不能取代医生的合理判断。因此，介入医生的合理判断对于贯彻患者的个体化诊疗是十分重要的。也只有从患者的利益出发，尊重患者的意愿，结合患者的实际情况，制定切实可行的诊疗方案才能达到EBM的基本要求。 2.4 依据证据行动 鉴定所获得的证据是真实的和相关的之后，介入放射学医生可将其直接应用于对病人的治疗或用来制定诊疗方案。而实践这些证据最好通过介入治疗组进行集体讨论，以寻求将证据与病人介入治疗相结合的有效途径，也达到多数医生共同学习的目的。 总之，EBM是现代生物信息技术和临床科研发展的必然结果。介入放射学医生只有随时加强这方面的自我教育和学习，才有可能跟上医学发展的步伐，使自己的介入诊疗决策达到目前的最优化。 参考文献 1 Sackett DL，Rosenberg WM，Gray JA，et al. Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ，1996，312:71-72. 2 Ransey PG，Carline JD，Inui TS，et al. Changes over time in the knowledge base of practising internists. JAMA，1991，266:1103-1107. 3 戚跃勇，邹利光，陈垦，等.介入放射学教学初探.医学教育研究，2002，15（1）:26-27. 4 Cook DJ，Mulrow CD，Haynes RB. Systematic reviews: synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med，1997，126（3）:246-380. 作者单位:400037重庆第三军医大学新桥医院 （收稿日期:2004-03-18） （编辑 黄杰） |
