【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424（2003）11-0995-02 血液透析（HD）是急、慢性肾功能衰竭时一种非常重要的肾替代治疗方案，如何选择并建立合适的血管通路对患者意义重大。笔者就我院近8年来的193例病例作一回顾性总结，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 193例系我院1996～2003年HD患者，男106例，女87例;年龄17～81岁，平均48.5岁;其中急性肾功能衰竭（ARF）96例，慢性肾功能不全（CRI）急性加重24例，慢性肾功能衰竭（CRF）73例。 1.2 方法 （1）直接穿刺法:选择足背动脉或桡动脉或股静脉直接穿刺作为动脉端、选择肘正中静脉为静脉端，从而建立血管通路。（2）深静脉置管术:取腹股沟下1～2cm、股动脉内0.5cm为穿刺点，常规消毒后以穿刺探针探出股静脉位置;或者取锁骨上小凹顶平喉结水平处为穿刺点，常规消毒后，以穿刺探针对准同侧胸锁关节后下方边局麻缓慢进针边往回抽吸，探清颈内静脉位置，从三通针进针处进入导引钢丝后拔出穿刺针，以扩张器小心扩张穿刺点、皮下隧通后置入静脉双腔留置导管，拔出导引钢丝并固定留置管，以肝素盐水封管备用。（3）内瘘吻合术:取左或右前臂桡动脉与头静脉间为手术切口部位，常规消毒、铺桡后局
麻，做3～5cm直线或弧形切口，钝性分离出头静脉、桡动脉，上血管夹，分别离断远心端，并结扎远心端残端，以钛轮钉机械行端端吻合或丝线吻合桡动脉与头静脉，观察静脉充盈情况及猫喘、震颤程度，注意松紧适宜缝合皮肤后包扎，待3～4周内瘘成熟后即可使用。
1.3 选择方法时参考指示 （1）肾衰指数及钠滤过分数;（2）双肾体积;（3）有无梗阻及梗阻时间;（4）临床表现及可逆因素的多少;（4）有无糖尿病、多发性骨髓瘤等基础病。
1.4 选择方法 急性肾功能衰竭选方法（1）或（2），慢性肾衰选择方法（1）或（2），临时过渡后以方法（3）建立永久血管通路。慢性肾功能不全急性加重则须充分考虑到可逆因素的影响，残存肾功能的多少，并注意有无基础病变，在选择方法（2）建立临时血管通路后，权衡利弊以决定是否行内瘘吻合术。而对于一些特殊情况如安定等药物中毒，不出现肾功能受损，则大多选择方法（1）即可。 2 结果 本组193例病例共行直接穿刺法87例，深静脉置管62例，桡动脉—头静脉端端内瘘吻合术38例，另有在外院行内瘘吻合术41例，有6例因内瘘闭塞行二次内瘘吻合术。 3 讨论 为HD患者选择一个适合的血管通路，并很好地建立，不单纯是完成HD，更要减少患者并发症的发生、减轻患者的经济负担。 笔者体会在仅需很少次数的HD的病例，直接穿刺法大多能达到临床要求，虽然局部疼痛明显、HD结束时需较长时间压迫止血、血流量不稳定，但也可保护深静脉不受损伤、不易形成血栓、不易并发感染，并可减少医疗费用，故仍不失为一种选择。 对于需要一定次数HD才能控制病情的病例则应尽量选择深静脉置管术，它可以保证一定的血流量以保证血透质量，并可以避免反复穿刺给患者带来的疼痛，避免动脉瘤的形成，避免水肿所带来的不易直接穿刺的弊端。笔者曾遇1例爆炸伤伴ARF病例，高度水肿伴面颈腕部烫伤，在股动脉搏动极弱情况下于左侧股静脉置管成功，顺利完成HD并最终抢救成功。但深静脉双腔导管留置术亦有活动不便，须每日肝素封管及防止滑脱等问题。而对于肾功能尚能挽回一部分、能摆脱一段时间HD的患者，选择此法可避免内瘘吻合术所致动静脉短路对心功能的不利影响。对于需要长期血透的病例无疑内瘘吻合术是最佳的选择，它可以充分保证血透质量以改善患者症状、维持患者生命，但它亦有须注意避免局部受压及感染、防止血栓形成等要求。而钛轮钉机械吻合较丝线吻合具有瘘口固定、血流量稳定特点，不易发生瘘口扩张、诱发或加重心衰，且血管瘤样扩张少，应作为首选方式。 总之，合理选择一种血管通路并很好地建立起来，可以在保证血透质量的基础上更好地改善患者症状、提高患者的生活质量，减少并发症、减轻患者负担。这仍然是肾科医师应高度重视的问题之。 （收稿日期:2003-11-21） 作者单位:225700江苏省兴化市人民医院肾科 （编辑 梅子） |
