【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424（2003）07-0629-01 在中风发生发展的过程中脱证的出现是阴阳气血严重耗损导致阴阳相离所出现的危重证候的总称。证见汗出如珠、四肢厥冷、口开目合、手撒尿遗、脉微细欲绝等。临床上把大汗、大泻、大失血或精液大泻等精气急骤耗损导致阴阳离决者，称为暴脱，若久病元气虚损，精气渐耗所引起的则称虚脱。其病因，病理和症状均以精气向外脱为特征。有脱气、脱阴、脱阳、精脱等不同之分，本文非面面俱到，仅试通过对正气外脱途径在脱证发生发展过程中的特殊作用的阐述来探讨脱证的病机特点与临床分型论治。 1 病机特点 阴阳气血内亏是脱证发生发展的基础，但仅有阴阳气血的不足则属虚劳，只有当发展到阴阳欲决之时才形成脱证。阴之与阳，生理上互生互助，古人谓之曰:“阴在内，阳之守也;阳在外，阴之使也。”病理上孤阴不生，独阳不长，亡阴则阳无所附;亡阳则阴无所依。脱症是诊断脱证的重要依据，但因个体差异，五脏六腑机能状态的不同和气血阴阳亏损之别，表现在外可有多种不同致脱途径。临床上常可见到脱证患者在阴阳离决之时，其阴阳或因大汗而离;或因大泻而离;或见离时遗尿或遗矢等等。这些患者在生命的最后所留下的病理现象，从实践的角度向人们提示了一个非常重要的道理，即外脱是脱证的特点，外脱是正气耗尽的主要途径。因此脱证在其发生发展的过程中，因虚生脱，因脱生虚，互为因果，使其虚与脱产生恶性循环，为一种特殊的互生互长，是脱证病变危急迅速多变的根本。外脱之症不应仅仅认为是阴阳大亏的外在表现，而应认识到是脱证一发难收的本质所在。致脱之本有二:一曰虚，一曰脱。阴阳耗脱是业已存在的虚与脱之本，若单补其虚，则犹如漏缸添水而事倍功难半。脱越甚，补益的方法就越难收效。若单固其脱，则其虚又不能复，因此制脱与补虚二者缺一不可，从辩证的角度上讲，固一分脱即为一分补，补一分虚又可制一分脱，故制脱犹如补而胜于补。以往在治则上将固脱放在从属于培本的地位，在某种程度上有不可忽视的缺陷性，也就是说，虚生脱与脱生虚二者皆是脱证病因病机的一个不同的方面，无论是审因还是论治皆不可只知其一，若仅仅取其一而论治脱，则治疗上必然会有些捉襟见肘。静止的由虚生脱的因果关系是无法解释制脱治脱的治“果”原理的，所以，必须用“动”的认识方法去认识脱证的病因病机的双重性。认识到制止阴阳耗脱的趋势，阻断阴阳耗脱的途径是治疗脱证的关键所在。 2 临床分型 脱证是以精气亏于内而脱于外为特征的。基本的病理变化是阳微阴竭，唯其阴阳耗脱则可有不同的趋势和途径。从虚到脱因脱致虚的循环向人们揭示其以治内亏为主的亡阴、亡阳的分型方法是不能完全适应脱证急救的。本人在临床上一般以所脱趋势和途径为依据分为阳脱、阴脱两大类。阳脱包括向上向外脱;阴脱包括向下在内脱。如久病阳衰者若见喘促气逆或冷汗淋漓，皆属向上向外脱，为阳脱;若洞泻不止或腹胀便黑，则属向下在内为阴脱。如:其阳衰冷汗淋漓者分型为阳衰汗脱型。还有脱时遗大便或遗小便或流泪，喘气皆归入相应之证。以上分型认识是不全面的，只是在认识方法上的探讨。 3 确立治则 辨证求因、审因论治、依法制方、据方选药是中医处方用药的基本原则，据以上所述脱证的病机特点和临床分型，制订其治则为止脱制脱，固本补虚。依据不同的耗脱途径和症状，制定不同的制脱固本之方法，如亡阳者若见冷汗淋漓，则属阳脱之汗脱型，治以制汗回阳;若见洞泻不止，则属阴脱之泻脱型，治以固肠回阳为法。二型治则的确立，是以制脱固本为主，更重要的是依据脱之不同途径和治疗大法之常而达变，举一反三，灵活运用。脱证的发生发展是有一定规律可寻的，治疗上必须善于早期发现正气耗脱之征，而不应等大脱才治。多种途径同时外脱，则应抓其主要脱径而治之。所以，早期发现脱征，确定正气耗脱途径，辨明内虚之因是治疗脱症的三大法宝。 4 典型病例 患者，男，69岁，住华容县城关镇东街六组，因“脑梗塞”于1999年8月初住入中南大学湘雅医学院附属第二医院，经改善脑循环、护脑、支持、对症等综合治疗，初起临床好转，但食欲一直不振，后渐见乏力，动则汗出，潮热，后每日输液1500～2000ml，临症无缓解，全身状况渐差，故转入本院求治于中医。就诊时诉:食少乏力，潮热盗汗终日汗出不止半月余。查:精神萎靡，疲乏无力，两目少神，面色苍白，形体消瘦，毛发不荣，全身汗出不止，扪之湿冷，四肢不温，语音微弱，舌质淡，苔少，脉沉细数欲绝，诊断:脱证—阳脱—阳微阴竭汗脱型。治则:固表温阳养阴。方用自拟固汗温阳养阴方，组成:浮小麦15g，麻黄根10g，煅牡蛎30g（另包），煅龙骨30g（另包），红参6g，制附片10g（另包先煎），生黄芪50g，每日2剂，煎汤代茶。另用煅牡蛎、煅龙骨、乌梅烧灰存性之药研末外擦周身，1日汗渐少，2日后仅动则汗出和盗汗，精神明显好转，四肢转温。服12剂后，改用归脾汤加减调理2月而愈。上例患者，若仅益气温阳则收效或慢或缓。假若投以活血通经之药则必使正气耗尽。而唯有固表回阳养阴才恰到好处。 以上所述，非脱证面面俱到，仅在于探讨脱证的病机特点与临床分型，阐述脱径在脱证中的特殊地位，借以说明止脱与补虚的辩证关系。 作者单位:414200湖南省华容县中医医院 （收稿日期:2003-09-15） （编辑 芷兰） |
