【摘要】 目的 减少实施甲状腺大部分切除术的并发症。方法 术中不结扎甲状腺下动脉主干、行固有膜内甲状腺大部分切除，保留甲状腺缝合后呈楔形，两侧各约为患者食指末节大小。结果 200例术后无喉返神经损伤，无甲状腺功能减退，暂时性手足抽搐3例（1.5%），甲亢危象2例（1%），术后复发2例（1%）。结论 保留甲状腺下动脉，配合固有膜内腺组织切除方法，使手术简捷、安全，保留之甲状腺及甲状旁腺血运充分，并发症少。
关键词甲亢 外科治疗 术式改进
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424（2003）03-0215-02
损伤是甲状腺大部切除术中正反两个矛盾的集合体，在切除对机体产生危害的腺叶的同时偶尔会出现不理想的效果，如声嘶、沙哑、误咽、手足抽搐、高热惊厥、呼吸困难、原症状复发，而这些症状的出现几乎都与操作紧密相关。怎样避免意外损伤所致的并发症值得不断地探讨。笔者自1985～2001年对200例甲亢病例采取保留甲状腺下动脉、固有膜内腺体组织切除术，取得满意效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 男52例，女148例;年龄23～48岁，平均30岁;病程2～15年，平均3.5年。甲亢症状明显，BMR呈中、重度增高，T3 、T4 、TSH值显著异常，超声扫描、ECT显示甲状腺弥漫性增大或单个、多个热性结节。
1.2 术前准备 分别用复方碘溶液;碘溶液;碘溶液+心得安;碘溶液+抗甲状腺药物+心得安;2～3周。用药最长时间达4周。BMR≤15%，P<75次/min，脉压20～30mmHg，症状减轻，腺体缩小、变硬。
1.3 手术方法 在真、假被膜间隙内钝性分离显露甲状腺，依次处理甲状腺外侧和上极血管及悬韧带和血管。若遇肥大锥状叶应先游离切除。上极和外侧之背面在直视下钝性分离，以显露气管环侧壁为准，然后结扎切断下极和峡部前方上行的血管分支，于气管前缘分离切断峡部，推向两侧。分离显露下极外侧面，在腺叶外侧并排上几把止血钳，切除该平面以上的腺体，此时术者用食指置于腺叶后方，将腺叶上托，逐一剪除多余的腺组织，保留靠气管下后边缘的甲状腺组织，下极背面适当多留，以便于缝扎止血，切割时严格遵守呼吸—回应原则，每侧保留的腺体缝合后呈楔形约食指末节大小。检查切除之甲状腺组织有无甲状旁腺附着。
1.4 术后处理 碘溶液、心得安7日逐减法，甘露醇250ml/d，连续3～4天，减轻切口、喉头水肿，加速血管内甲状腺素活性物质的排出。5%碳酸氢纳250ml/d，连续3～4天，疏通微循环，中和受创组织酸性代谢产物的贮积毒性。
2 结果
200例甲亢术后无喉上、喉返神经损伤，暂时性手足抽搐3例，甲亢危象2例。随访192例（5～16年），甲亢复发2例（术后2～5年），ECT显示残留腺体中度增大，热性结节，经长期服用抗甲状腺药物，症状得以控制。本组病例无甲状腺功能减退。
3 讨论
3.1 甲状腺下动脉 虽然甲状腺和甲状旁腺有众多的血供来源，但甲状腺下动脉的作用是极其重要的。尽管有气管、喉、咽、食道等血管吻合网的沟通 ［1］ ，但在甲状腺大部分切除术的操作过程中难免有不同程度的损伤。术后甲状腺功能减退或甲亢复发也与之密切相关，原因诸多 ［2］ ，但保留甲状腺下动脉对甲状腺和甲状旁腺功能是显而易见的，结扎甲状腺下动脉主干操作较复杂、费时，副损伤的机率增加，况且术后甲亢复发的可能性依然存在，本组保留甲状腺下动脉仍有2例术后出现短暂性手足抽搐，说明局部组织血运受干扰。
3.2 包膜内甲状腺切除 甲状腺真被膜紧贴腺体组织，是一层潜在的薄膜状物，具有极强的弹性和伸缩性;由于该膜的存在，真假被膜间隙格外清晰，血管、神经、甲状旁腺均被有效地分隔，手术操作也有序可循，但喉返神经位于腺叶后下方，位置和走向并非特定，给操作增加难度。鉴于喉返神经沿气管、食管沟上行到环状软骨下缘经环甲膜入喉，无分支穿行于甲状腺叶内的特点。所以行固有膜内腺叶切除是安全可靠的，而术中执意显露喉返神经是不可取的。本组无1例喉返神经损伤，说明将真被膜视为有形的包膜进行甲状腺手术的价值。
3.3 出血 本组术中失血100～250ml，平均150ml，术后失血80～150ml，平均100ml;受创甲状腺组织是失血的主要因素，腺外切口出、渗血所占比例，虽难以精确统计，但不能忽视。本组为了减少失血，在切割甲状腺时用食指托住腺叶既起到了压迫止血的作用又引导缝合，避免缝扎腺后组织。
3.4 甲亢危象 术后是否出现甲亢危象令术者忧心忡忡，虽然术前准备足够充分，但仍不能安枕。本组术中采取锐性切割，术后辅以甘露醇、碳酸氢钠和常规碘溶液、心得安等方法，仍有2例术后12～20h出现高热、大汗、不安、脉速等。经镇静、降温、大剂量补液等治疗措施方转危为安。损伤———应激———释放是甲亢危象产生的主要机制，如何有效地阻断其中任何一个环节避免意外发生，值得进一步研究。
3.5 复发 甲状腺组织保留过多、高功能腺团恰巧位于保 留的腺组织内、异位甲状腺组织、残留甲状腺组织增生等，无疑是甲亢复发的原因。然而，术中甲状腺残留量的多寡，诸家意见纷纭 ［3］ 。本组行楔状保留甲状腺每侧总量约食指末节大小，2例复发占1%，较文献2%～5%明显降低 ［1，2］ 。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2000，812.
2 孙明举，麻滨瑞.4912例甲状腺病手术并发症分析.中国实用外科杂志，2002，22（6）:359.
3 贾汝梅.甲状腺比重测定用于甲亢手术中腺体残存量的估计.中华外科杂志，1984，22（11）:652.
（收稿日期:2003-05-27） （编辑 刘娜）
