【文献标识码】 D 【文章编号】 1726-7587（2004）04-0494-01 我院急诊科晚近收治了以脑出血为首发症状的急性心肌梗死（AMI）2例，现将临床资料综合报告如下。 1 病历摘要 患者均为男性，年龄61岁、68岁。均以突发意识丧失、口齿不清、伴偏瘫、抽搐、小便失禁等脑循环障碍为其首发表现，无剧烈持续胸骨后压榨性疼痛、大汗、烦躁，或上腹痛、咽痛、牙痛、背痛，左上肢痛等特殊部位疼痛等AMI相关症状。就诊时查体:生命体征尚属平稳、心肺腹部无异常。急诊头颅CT示，左、右侧大脑出血各1例。急诊ECG示，前间壁AMI1例，前侧壁AMI1例。急诊心肌酶谱示，CK、CK-MB、AST、ALT、LDH等全面动态升高达正常值2倍以上。故拟诊为脑出血伴无痛性AMI。入院后均按AMI常规治疗原则进行处理，均未进行溶栓或接受其它再灌注或介入治疗，同时辅以减轻脑水肿、改善脑循环和保护脑细胞等药物治疗。2例中1例死亡，1例康复出院。 2 讨论 AMI的常见首发症状为剧烈持续性胸骨后压榨样疼痛，或上腹痛、咽痛、平痛、左上肢痛、背痛、伴大汗、烦躁，或心衰、休克、心律失常等。但在老年人中，AMI相关症状多不典型，且无痛性AMI亦非少见，而以单纯脑出血相关脑循环障碍为首发表现者更为少见，故极易造成误漏诊。鉴于老年人AMI临床表现较为复杂多样，尤其是合并脑出血者，不仅临床表现复杂，且病死率较高，预后亦差，故除常规检测头颅CT外，更应同时动态监测心肌酶谱和ECG，并及时正确处理AMI和脑出血及其相关并发症，以期进一步减少误漏诊、降低伤残致死危险和改善预后。目前认为，对于老年人脑出血合并无痛型AMI且仅以脑循环障碍为首发表现的相关机理推测如下:脑出血时，由于视丘下部植物神经中枢的调节功能紊乱，加之血中儿茶酚胺、肾上腺素、5-羟色胺升高，电解质紊乱、颅内压增高、脑缺血缺氧，以及原有的脑动脉硬化狭窄、血粘度增高，和AMI时心排血量减少、血压降低、血流缓慢等，均可形成仅以脑循环障碍为首发表现;而AMI时，由于老年人长年脑动脉硬化，大脑长期慢性缺血缺氧，痛觉迟钝或痛阈值增高，或伴脑循环障碍时，脑细胞缺血缺氧、痛觉更为迟钝，或意识不清者痛觉随之丧失，或心外脑血管等症状掩盖了AMI的脑痛，或AMI本身面积较小，发生较缓，程度较轻，或AMI时侧支循环不良、心肌代谢物无法尽快释放，或个体差异等，均可表现为无痛型AMI。综上所述笔者认为，但凡对于不典型甚或无痛性AMI老人，尤其是仅以脑循环障碍为首发表现者，除常规检查头颅CT外，更应尽快动态监测ECG和心肌酶谱，以及高度关注无法解释的中枢神经系统外的其它可疑症状体征，并尽早及时诊断，兼顾心脑正确处理。这样方能减少误、漏诊，提高抢救成功率，降低伤残致死率，和进一步改善预后。 作者单位:610031四川省成都市第五人民医院 （收稿日期:2003-12-16） （编辑 小川） |
