【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424（2003）02-0133-02 血尿为泌尿系统常见病之一，分疼痛性及无痛性2种。疼痛性血尿多为炎症、结石所致;无痛性血尿多为结核、肿瘤（良性、恶性）所致，另外还包括全身性疾病，肾损伤及尿路邻近器官疾病浸润。中医病名:尿血。《明医指掌·溺血》曰:“尿血者，小便血也。”属于“血证”。明·张景岳说:“血动之由，惟火惟 气耳。故察火者，但察其有火无火;察气者，但察其气虚气实 ［1］ ”，提纲挈领地概括为“火盛、气伤”两个方面。辨以虚实而论治，清·唐容川提出:止血、消瘀、宁血、补血的治血4法。通过2例病例治验，体现中医辨证论治、同病异治的重要性。 1 病例资料 例1:患者，女，18岁。于1999年8月5日因血尿8天加重1天入院，开始为终末血尿，渐加重至全程血尿，伴尿频、尿急、尿痛。查体:T36.7℃，BP105/75mmHg，表浅淋巴结无肿大，双肾区无叩痛，耻骨联合后深压痛，无反跳痛，无包块。辅助检查:尿常规:尿液呈红色，浑浊，蛋白（+），RBC（++++），WBC（+）。B超示:膀胱充盈，壁欠光滑，于膀胱三角区右侧可探及2cm×3cm强光团回声，呈菜花状，与膀胱相连;膀胱后壁可探及1cm×3cm强光团回声，边界不清，边缘不规则。提示:膀胱内实质性占位病变（膀胱癌?建议进一步检查）。双肾盂、膀胱静脉造影检查正常。CT示:膀胱被高浓度造影剂充盈，并混有气体影，膀胱前显示局限性充盈缺损，膀胱底后缘显示3个波状压迹。总结:膀胱前壁局限性增厚，疑新生物。华西医科大学附一医院膀胱镜检查:膀胱三角区轻度充血水肿，三角区结构清楚，膀胱腔内未见新生物，膀胱颈粘膜突起，可疑新生物，取活检。本院病理组织诊断报告:送检膀胱颈组织，镜下为纤维组织，其间见淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，在组织切片一端见较多厚壁血管增生，结合临床符合:（1）慢性膀胱炎活动期;（2）膀胱壁血管瘤。综合病史，入院诊断:血尿待查，膀胱肿瘤?住外科治疗，给予抗炎、解痉、止痛、止血等对症治疗，血尿症状减轻，尿路刺激症状消失，经膀胱镜检查及膀胱内包块取活检，住院1周后缓解，出院诊断:膀胱壁血管瘤。8月15日就诊中医科:患者心烦、口苦、少腹仍疼痛，尿血、大便结燥，舌红、苔黄燥、脉数，诊断:尿血。病因病机:热结膀胱，血热妄行，辨为:中医太阳蓄血证。治法:泻热逐瘀，凉血止血。方药:桃核承气汤和导赤散。处方:桃仁30g，桂枝6g，酒大黄15g，生地炭60g，牡丹皮15g，木通10g，白茅根30g，甘草梢15g;3剂，每日1剂，3日后复诊:少腹部疼痛好转，大便通，尿血减少，治法有效。依原方加减:桃仁30g，酒大黄12g，生地炭30g，牡丹皮15g，赤芍30g，木通10g，仙鹤草30g，甘草梢15g;5剂，每日1剂。10日后复诊:少腹不痛，尿液正常，余症好转，又予黄连导赤散调理善后痊愈，随访3年无异。 例2:患者，女，55岁。1999年12月20日因右肾结核，施行右肾切除术3年;因出现血尿加重1周，院外抗炎止血治疗无效，于2002年1月10日就诊中医科:肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，面色白、面目微浮肿，气短，食欲下降，大便溏泄，下腹坠胀，舌质淡红，舌体胖大、苔薄白，脉弱而无力。血常规:WBC2.5×10 9 /L，GR70%，HGb70g/L，PLT61×10 9 /L。中医病名:尿血。病因病机:切肾伤本，脾肾两 虚，中气下陷，脾不摄血。治法:补中益气，温脾涩血。方药:补中益气汤加味:生、炙黄芪各60g，肉桂6g，熟地炭30g，炮姜15g，旱莲草30g，炒蒲黄30g，柴胡15g，炙升麻10g;3剂，每日1剂。3日后复诊:精神好转，饮食增加，小腹坠痛好转，尿血明显减少，治法有效。原方加葛根30g，5剂，每日1剂。三诊:病情大为好转:尿常规:RBC（+），WBC（+）;血常规:WBC4.5×10 9 /L，GR74%，HGb98g/L，PLT116×10 9 /L。治以益气养阴，脾肾双补。处方:炙黄芪100g，白术30g，丹参15g，生地、熟地各15g，白芍15g，旱莲草30g，桂枝10g，淮山药60g，炙甘草15g;5剂后复查血、尿常规正常。善后以四君配合六味地黄丸培补脾肾调理3周痊愈。 2 讨论 血尿、尿血均是小便出血的一种疾病，西医病理客观确切，而中医以尿血为证，分虚实而论，宗张景岳:“火盛气伤”为辨证要点，《内经》曰:“虚者补之，实者泻之。”遵循《血证论》提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血4法。例2按“气伤”为辨点，按虚而论，治以补中益气，温脾涩血。宗补中益气法，加入温脾益肾的炮姜、肉桂、熟地炭;止血治急，故选用炒蒲黄、旱莲草。二诊证缓，选用葛根升清，配以黄芪、柴胡、升麻而举陷。三诊加入丹参养血补血。正确遣方用药疗效显著。例1遵“火盛”为辨点，按实而论，治以泻热逐瘀，凉血止血。值得提出:结合现代医学的辅助检查如B超、CT、膀胱镜及病理活检，确定疾病的部位及性质，从而拟定治疗原则。观张仲景在《伤寒论》太阳膀胱蓄血证所言:“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，但少腹急结者，血自下，乃可攻之，宜桃核承气汤方，下者愈 ［2］ 。”笔者根据西医辅助检查定位、定性，中医辨证论治;牢牢抓住“热结膀胱”这一要点进行遣方用药更为确切，首选桃核承气法治疗，使火盛之势顿减，病情缓解。其中大黄一味既是气药又是血药止血而不留瘀，既可下降之势，又无遗留之邪，尤为妙药 ［3］ ，收效显著。通过2例同为血尿一证，采用中医同病异治，中西医结合，取歧黄之道，研西医精义，进一步提高临床疗效。 参考文献 1 张伯臾.中医内科学，上海:科学技术出版社，1985，（10）:94. 2 刘渡舟，博士垣.伤寒论注解，天津:天津科学技术出版社，1983，（1）:70. 3 清·唐容川.血证论，上海:上海人民出版社，1977，（11）:21. （收稿日期:2003-04-26） （编辑 亦平） |
