【摘要】 临床实习教学是医学教学的关键。本文旨在分析目前临床教学工作存在的一些主要问题，并在此问题基础上提出了一些对策，并从思想认识、处理医疗、教学、科研三者关系、健全临床教学管理实施系统、健全落实各项制度、优化考核评估系统等方面进行了阐述，以提高临床教学质量，培养高素质医学人才。 关键词 临床教学 困境 对策 教学质量 【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587（2004）07-1053-03 临床教学工作不同于基础教学，集中体现在临床教师身负医疗、教学、科研三重任务。由于医院自身的管理体制、医疗工作的实际情况，带教意识相对淡薄等诸多因素，制约了医学临床教学的发展。随着医学教育改革和医疗体制改革的不断深入，临床医学教学工作质量出现一定程度的滑坡，这一问题正引起高等医学教育界的广泛关注。 1 存在的主要问题 1.1 社会不良风气给医院临床教学工作带来了许多不利因素，影响了临床教学工作 其主要表现在以下几个方面:（1）优良的带教传统在市场经济条件下受到了一定的冲击;（2）医院科室各项工作都与经济效益挂钩，临床教学工作往往成为医务人员的额外负担;（3）医院分科越来越细，高科技在医学检查中得到了广泛运用;（4）就医难、住院难、医疗费用昂贵等因素，使病人离医生越来越远，医患关系受到一些不良因素的影响;（5）医疗体制改革，把医院推向竞争日益激烈的医疗市场，给医院临床教学工作带来前所未有的压力与挑战。 1.2 教学激励措施不力，教师教学意识淡薄 由于目前尚未建立起较完善的临床教学评价体系，对教师教学质量未能进行有效评估，因而教师间缺乏竞争力，出现“吃大锅饭”现象。此外，临床带教费时、费力、责任大，稍有疏忽就可能发生医疗缺陷或医疗纠纷，而职称晋升量化考评时并不比理论课高。因此出现了临床带教能“躲”就“躲”，采取逃避、敷衍、应付的态度。同时，教师教学意识淡薄，将临床带教看成一项简单任务，应付了事，不认真备课，不重视教学病例的选择，忽视实习生临床技能的培养，不善于利用病例讨论、教学查房、学术讲座等多种教学手段，启发、引导、培养学生分析问题，解决问题的能力。其次，对学生疏于管理，特别是对纪律和医疗工作缺乏监督、指导，忽视教学过程是师生双方作用的过程，忽视学生对教学的促进作用。 1.3 学生临床能力训练不够 在临床上，实习生普遍存在问病史时思路不清、顺序不当，入院记录不能很好地体现出对疾病的诊断和鉴别诊断，在病程记录中，对有意义的症状、体征变化及病程演变过程，不善于观察、归纳和分析，特别是在临床工作中过多依赖辅助检查手段，忽视对临床思维能力的训练，使学生临床思维局限、学术视野狭窄。同时不少学生在问诊、查体、诊疗操作中，不善于与病人交流、沟通，如问病史时常带有暗示、审问之意、言语生硬、行为拘谨，体检时动作粗重，不注意保护病人，诊治过程中既不交代病情也不安慰病人，甚至不与病人说句话，不了解病人的心理，将“病”与“人”分离、“病人”与“社会”分离，这些均表明学生缺乏临床技能的训练。 1.4 对医德医风教育有待进一步加强 医德医风建设是教学医院精神文明建设的重要部分，是树立良好院风和实现培养目标的重要措施，是衡量医疗质量的重要标志，是教学医院赖以生存的必要条件。教学医院医德医风建设具有示范作用和客观性，直接关系到所培养人才的质量和素质，特别是在医学生人生观形成过程中起重要作用。面对市场经济冲击，传统的医德观念受到严峻挑战。全心全意为人民健康服务的观念被淡化。等价交换原则侵入医患关系之中。出现了医生收“红包”和利用职权向患者索要钱物的现象。对病人冷、硬、拖、训斥、循私情。问病史及查体不认真、开高新检查捞回扣、开大处方等行业不正之风。对学生世界观的形成影响极大，对今后毕业工作产生深刻影响。 1.5 临床教学评估体系仍需完善 现阶段尚缺乏一整套科学、系统的临床教学效果评价体系。对于临床带教老师而言，临床教学任务是一个“软”任务，教多、教少，教好、教坏一个样，而科研工作却成为考核教师及临床医师的主要标准，严重影响了一些优秀的带教教师参与临床教学的积极性。热爱带教工作、责任心强的临床教师越来越少，很多临床教师甚至认为带教工作可做可不做。临床教学中实习生见得少、看的少、听得少、动手少的情况较为突出，考研和就业也占据了学生的很多时间和精力，一些学生认为只要出科考试及格就行，在临床实习过程中缺乏积极、认真、主动的态度。有些学生认为临床技能、诊疗技术水平考核是难以量化的，对今后毕业考核影响不大，不必花费太多精力在临床工作上，加之科室及有关部门对其进行经常性的监督、考核力度不够，学习上缺乏压力及动力，学习主动性不高，极大地影响了学习效果，对医学生实习结束后能否顺利通过住院医师规范化培训而成为一名执业医师，将产生深远影响。 2 提高临床教学质量的对策探讨 2.1 加大宣传力度，提高思想认识 在日常医疗工作中，如何把临床教学工作落实到位，领导思想重视是关键，要意识到重视教学工作对医学内涵发展的重要意义，加大对医疗体制改革的宣传力度，提高对医疗紧迫性的思想认识，激发“教”、“学”、“管”三方面的积极性，同时强调学生的内因作用，特别是实习阶段，应坚持教师指导下自学为主的原则，重视学生个体性和学习的主观能动性的发挥，将规范化培训制度与专业学位授予有机结合起来，提高学生学习的积极性和主动性。 2.2 正确处理医疗、教学、科研三者关系 （1）建立医院临床教学目标责任制:加强领导和建立组织结构是搞好临床教学工作的基本前提。为了加强对临床教学的领导，应该把临床教学工作列入医院党政负责人的主要任务目标，坚持院领导听课制度，经常深入课堂、病房指导和检查教学工作。经常研究如何搞好教书育人和提高临床教学质量问题。建立院长（系主任）定期检查临床教学质量的制度，及时了解教与学的情况，解决存在的问题。分管教学的副院长应具体组织、协调、实施各项教学活动，分管学生工作的党委副书记具体负责实习生的思想政治工作。（2）增强带教教师的临床教学责任感:实践表明，临床带教老师的责任感和积极性是做好临床教学工作的重要保证。因此，应该强化临床教师（医生）的教学意识，明确临床教师的职责和工作范围，逐步纠正部分临床教师重医疗、轻教学、重科研、轻教学的思想倾向。把临床教学工作作为教职工晋升晋职和岗位聘任的考核标准，临床专职带教教师的收入应与本科室同职称的其他医务人员相同或稍高。 2.3 健全临床教学管理实施系统 （1）加强临床教研室建设:健全的临床教研室组织对于组织教师、发挥集体力量，加强教学与科研工作起了积极作用。因此，要加强对临床教研室的领导，充分发挥教研室的作用。教研室主任必须由教学意识强、学术水平高、有一定组织协调能力的教授或主任医师担任。（2）建立激励竞争机制:首先建立各级教师档案，设立数量、质量考核指标，对其承担的见习生、实习生、进修生、研究生临床教学任务，带教数（包括床边带教、学术讲座、教学查房等）进行统计、登记，并与晋职晋级挂钩和作为评优的依据，同时将学生病案质量、规章制度执行情况等考核成绩记入带教教师的医疗业务成绩，使教与学成为一体，增强教师的责任感和使命感。此外，为充分调动各级教师对临床教学的积极性，可设立“临床教学优秀奖”，专门奖励那些在临床教学中有突出成绩的教师，达到责、权、利相一致。同时，在临床教学中推行导师负责制，这可在深入了解学生教育需求的基础上，制定行之有效的教学计划，增强教师的责任感，有利于提高教学质量，在实施过程中，能及时给予学生具体的理论和技术指导。结合住院医师规范化培训，提高临床带教质量，住院医师规范化培训，实际上也是对带教老师临床思维能力、临床操作能力、临床科研能力、临床教学能力等方面的综合训练，学生在问病查体、医疗文书书写、诊疗操作中暴露出许多不规范之处，其实在于带教老师的要求不严。医院应拿出具体措施，对每年的带教老师进行上岗前培训，明确带教责任和任务，使其对实习生在本科室应达到的教学目标等做到心中有数，使教师的临床带教更规范，整体带教质量有一个大的飞跃。（3）加强对临床教学质量的监控:①加强临床带教老师教学质量控制。坚持以“学生为主体，教师为主导”的原则，对授课教师进行公真的评价，对优秀教师要有切实可行的激励政策。要把教学意识强、教学效果好、学术水平高的教师放在临床教学第一线。要由主治医师或具有3年以上临床工作经验的住院医师带课实习和毕业实习，并将此作为医院教学工作考核条件之一。②加强实习生病例书写质量的监控:病历是临床实习生必须着重练习的重要基本功，它能真实地反映实习生的实习质量和带教教师的临床教学水平。近年来，实习生病历书写质量每况愈下，究其原因，主要有3个方面:一是由于实习生自身水平较低;二是实习生在问诊时不仔细，抓不住重点，发现不了阳性体征，生搬硬套书本上查体内容，缺乏实事求是、严谨治学的态度;三是对病历的重要性、目的性认识不够，把书写病历当成额外负担。针对这一情况，必须采取相应措施，强化对病历书写的督促和检查。③加强基本知识、基本理论、基本技能的考核:目前，临床基本操作教学中经常出现盲目性、随意性和缺乏理论指导等弊端。因此，在临床教学过程中，教师必须引导学生在掌握知识的同时，学会把知识运用到实践中去的技能，即运用知识完成临床实践任务的能力。学生的临床基本技能必须进行严格的训练并通过考核。④制定临床医师带教规范:由于课程设置等原因，如先基础后临床再学习“三阶段”的教学方法，医学生基础学习阶段基本技能训练较少，进入临床学习后，时间非常紧张。临床带教老师不仅要教技能，更要带思想、带作风，关心学生实习期间的思想进步。⑤严格规范出科考试考核:出科考试考核是控制临床实习质量诸多环节中重要一环，是对学生临床学习效果的一种测量，从数量和质量上保证临床带教实习任务的落实和完成，也是督促学生努力学习的一种行之有效的方法。出科考试考核内容包括:医德医风、理论知识、工作能力、临床诊疗常规操作、临床思维等方面的实习评分，要求理论与实践相结合，防止出科考试走过场。 2.4 建立健全落实各项规章制度是加强医德医风建设的有效措施 医德医风建设对于附属医院具有特殊意义，它要求附属医院包括医疗、教学、科研、管理、后勤服务等必须全方位、全过程启动，以自己良好的医德作风为全行业医德医风作出榜样，影响整个社会，建立健全严格有效的制约机制，使医德医风建设走向规范化、制度化、经常化。在临床教学中，要求医院制定医学生守则，建立医德医风检查考核办法，成立考核小组，建立医德考核档案，把医德医风与毕业成绩紧密挂钩，进一步完善社会监督制度，定期听取各方面对医院医德医风建设的意见和建议，严肃纪律对个别情节严重的典型事件，要公开处罚，处理一个、教育全部，教师要以身作则，以实际行为教育学生，怎样做一名白衣天使。 2.5 优化考核评估系统，提高管理监控水平 针对当前医改的形势和要求，修订和完善临床教学考核系统评价的内容、形式及各评价指标的权重。考核内容应突出临床医学实践性强的特点，注重对学生综合素质的评估，能对学生在临床实践中的医德医风、临床思维、基本技能（病史采集、体格检查、医疗文书、病程记录、诊疗操作等），职业行为能力、医疗规章制度的掌握等方面进行客观、真实的评价，合理地确定各项指标在考核中的权重，进行量化计分，其中临床思维能力是临床能力的重要组成部分，科学、逻辑思维能力的形成需要在长期临床实践中理论联系实际，日积月累，一点一滴养成和提高。但长期以来，在临床教学中，“教”与“学”双方均注重对知识的感知和记忆，而忽视了对临床思维能力的培养，所以对思维能力的训练应特别加以重视。平时教师应注意引导学生锻炼敏锐的洞察力，善于发现有价值的信息，勤于思考，学会将不明确的、未分类的“杂乱”临床资料系统化、条理化，透过现象剖析各种症状、体征的本质，不断深化临床思维，让学生成为术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论的参与者而不是旁观者，使学生的思维活动得到升华而不是被压抑，积极实行启发式、讨论式、小型化教学，一方面让学生意识到医学知识具有前沿性的特点，在介绍新理论、新知识、新技能的同时，开阔学生视野、拓宽学生临床思维;另一方面意识到医学知识具有未完性的特点，引导学生积极思考、发现问题，学会独立解决问题，挖掘潜在创造力，培养创造性思维。开设以问题为中心，器官系统为中心的系列讲座，加强各学科间的横向联系，注重医学知识的系统性及整体性，从而使学生能在更高水平上综合、理解、吸收、评价所学的知识，逐步将零散的知识形成结构化的系统知识，不断提高运用理论知识解决实际问题的能力。 2.6 建设好一支临床教师队伍 教师站在教学工作的第一线，是实现培养目标和培养合格人才的具体执行者。培养21世纪需要的高级医学人才，必须要有一支德才兼备的高素质临床教师队伍。（1）重视临床教师的医德医风建设。要克服个人主义、拜金主义，做到为人师表。（2）加强临床教师政治理论学习，提高思想修养。用先进的科学价值观来教育学生，帮助学生树立正确的价值观和崇高的理想。（3）加强临床教师的业务培训。要进一步转变教学思想，提高教学理论素养。经常更新、完善知识结构和技能，掌握现代教育技术，学习新的教学手段和方法。（4）加强对临床教师思想素质和教学能力、教学效果的考核。规范临床教师的行医行为习惯，把那些思想素质好、业务能力强、教学效果好的临床医师组成教师编制，组成教学骨干力量。 2.7 加强对实习生的教育与管理 （1）严格临床实习纪律以确保实习生把主要的时间和精力放到临床实习上，但在临床教学工作检查评比中，却有相当一部分学生临床操作成绩不理想。其中很重要的原因就是实习生很多时间和精力花在了考研上。因此，必须建立包括请假制度在内的一系列有效的管理制度。（2）加强医学生的医德教育:当前医疗行业存在的某些道德失范现象，归根结底是道德主体的世界观和人生观的问题。临床教学工作是医学生强化医德意识、发展医德情感、确立医德信念、培养良好医德行为、实现医德修养的关键过程。通过医学实践，强化医学生的医德意识，促进他们职业伦理价值观的确立，不断提高职业道德素质和科学文化素质，成为品德高尚、技术优良的高级医学人才。 基于实践性的特点，面对面考试核应是最有效的评估手段之一，同时，结合客观结构性模拟考试，计算机模拟考核等方面，避免面试带来的人为因素的影响，减少主观评价的随意性。建立一套管理软件，对个体在临床实践中诊治疾病的病种、数量进行统计学分析，旨在能更为全面、具体地反映个体的临床工作质量和数量。临床教学活动水平高低与医院医疗质量息息相关，加强学生质量意识教育，无疑是提高医疗质量的重要措施之一，作为教学医院，对学生开展质量意识教育责无旁贷。同时通过学习情况进行严格考核，评比“优秀实习生”等措施，激励学生在规定的临床教学期间刻苦学习、积极工作，培养学生竞争意识，提高学生学习主动性，不断提高教学质量，培养出真正能适应21世纪科技发展和社会主义市场经济发展要求的高素质医学人才。 作者单位:400038重庆第三军医大学第一临床医学院医教部教务科 （收稿日期:2004-04-01） （编辑 李阳） |
