【摘要】 目的 为进一步提高急性脑血管病并发上消化道出血的诊治水平。方法 回顾性调查我院自1998年1月～2002年12月期间急诊收治的急性脑血管病286例，并发上消化道血32例的诊断和治疗情况。结果 32例中死亡7例，占21.9%，未发生上消化道出血的254例中死亡25例，占9.8%，两者相比差异有非常显著性（P<0.01）。结论 上消化道出血是急性脑血管病的严重并发症且病死率高，早期识别和应用抑酸剂及积极扩容是救治成功的关键。关键词 上消化道出血 急性脑血管病 诊断 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587（2004）06-0838-02
上消化道出血是急性脑血管病的严重并发症，病死率高，一旦发生需积极治疗，现总结急性脑血管病并发上消化道出血32例，分析如下。
1 临床资料
采用回顾性调查方法，调查我院自1998年1月～2002年12月期间急诊收治入院，经脑CT扫描确诊的急性脑血管病286例，并发上消化道出血共32例，占11.2%;其中脑出血98例，并上消化道出血17例，占17.3%;脑梗塞188例，并上消化道出血15例，占7.9%。32例中男18例，女14例，年龄44～83岁，平均63岁。全部病例按脑血管病的类型及发病时间采用不同的治疗，包括脱水、降压、溶栓、抗凝、改善微循环、改善脑代谢、纠正酸碱失衡及水电解质平衡紊乱等，同时止血，常规给H 2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂，积极补充血容量，结果死亡7例，占21.9%，未发生上消化道出血的254例，死亡25例，占9.8%，两者相比差异有非常显著性（P<0.01）。
2 讨论
2.1 发生机制 Cushing于1932年首先报道颅内疾病，创伤或手术后可发生胃、十二指肠溃疡，此后就把中枢神经系统疾病并发上消化道出血叫做Cushing溃疡。1973年Teuis等把该病称为神经原性溃疡，现在统称为应激性溃疡，其发病机理尚不完全明了，可能与下丘脑和脑干有关。丘脑下部是皮层下植物神经中枢，当脑卒中时影响至该区或继发脑血管痉挛而致脑缺血、缺氧，也可出现迷走神经兴奋性增高，而致胃酸分泌增加，胃粘膜出血，也有人认为肾上腺皮质激素分泌增多，胃粘膜糜烂及溃疡形成 ［1］ 。
2.2 早期识别及出血量的估计 早期识别急性脑血管病并发上消化道出血及正确估计出血量对治疗及预后均有重要意义，呕血和黑粪是上消化道出血的特征性表现，但部分患者因出血速度快，可在呕血及黑粪前即出现急性周围循环衰竭的征象，因此密切监测脉率及血压的变化有重要意义，笔者认为，凡是意识障碍加重，体温持续升高，心率加快，血压下降，周围血象升高，眼球浮动或震颤，频繁呃逆，肠蠕动增加等均有上消化道出血的可能，尽早插管以观察胃液颜色，及时进行直肠指栓，较早发现尚未排出的黑粪，以便尽早明确上消化道出血的诊断。
呕血和黑粪的量对出血量的估计有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，因此，不可能作出精确的估计。而出血量最有价值的诊断标准是血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现，故应对患者的血压和心律作动态观察，如患者由于平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度15～20mmHg），心率加快（上升幅度>10次/min），已提示血容量明显不足，如收缩压<80mmHg，心率>120次/min，即已进入休克状态。
2.3 治疗 急性脑血管病并发上消化道出血病情急，变化快，常危及生命，应采取积极措施进行抢救。其中抗休克和快速止血至关重要。尽快补充血容量。患者改变体位出现晕厥，血压下降或心率加快，收缩压<90mmHg（或较基础压下降25%），血红蛋白<70g/L，应输出。
血小板聚集及血浆凝固功能所诱导的止血作用需在pH>6.0时才能有效发挥，相反，此形成的凝血块在pH<5.0时的胃液中会迅速消化，因此，常规应用H 2 受体拮抗 剂或质子泵抑制剂，抑制胃酸分泌，提高胃内pH，有较好的止血作用。
激素有降低脑水肿的作用，但也可诱发上消化道出血，本组286例中125例曾应用地塞米松治疗，其中并发上消化道出血者16例，占12.8%，余161例未用激素者有16例并发上消化道出血，占9.9%，差异有显著性（P<0.05），因此一旦发生上消化道出血应立即停用激素。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学.第十一版.北京:人民卫生出版社，2002，1717.
作者单位:276300山东省沂南县人民医院
山东沂南县中医院
（收稿日期:2004-01-07）
（编辑曲 全）
