第一与第二产程中的问题

　　分娩过程中发生的大多数问题可以，也应该事先估计到，不然的话将伤害到母儿的健康。第一产程中的危险体征包括阴道流血，胎心异常，胎先露异常，胎位异常。所有这些问题都应在第一产程早期准确诊断，以及时地给予适当处理。

　　第二产程首先是胎先露下降入骨盆。一般来说，宫口扩张和胎头下降应至少1cm/h，否则多为头盆不称，需要产钳，胎头负压吸引或剖宫产。当产钳术困难时，应行剖宫产。

　　如果不存在头盆不称，产程仍无正常进展，可给予催产素静滴。无效的话，则需剖宫产。期间必须进行胎心监测。一旦出现胎心异常，应立即产钳助产或剖宫产。

　　有时，虽然产前无任何异常，由于某些原因仍可能出现新生儿窒息，就必须立即进行新生儿复苏。所以，如果可能的话，分娩时除了产科医生，还应有经过复苏训练的医生在场(他无需参与麻醉和处理产妇问题)。

    胎先露异常

　　最常见的胎先露异常是胎头枕部持续位于骨盆后方，胎头俯屈不够，需以胎头较大直径通过骨盆，这将延长产程甚至导致难产。产科医生必须对此及时作出诊断，并决定是产钳还是剖宫产。面先露时，胎头过度伸展，出现颏先露，如果为颏后位，无法通过阴道分娩。额先露很少见，一旦发现，亦无法阴道分娩。

　　臀先露为第二个最常见的异常，先露为臀而不是头。有多种臀先露方式。单臀时先露中胎儿髋关节屈曲，膝关节伸直；完全臀先露中胎儿髋关节和膝关节都屈曲，就似盘坐；单足或双足先露即一腿或两腿完全伸直在臀前。臀先露的主要问题是其先露部分无法充分扩张宫颈，导致胎头娩出困难，出现胎体娩出而胎头娩出困难的头盆不称。继而新生儿可能严重受损，甚至死亡。臀先露的围产儿死亡率是头先露的四倍，早产胎儿未成熟和先天异常是主要原因。过度牵拉手臂和脊柱造成的神经损伤以及缺氧造成的脑损伤在臀先露中都有所增加。当胎儿脐部在阴道口露出时，脐带被胎头于骨盆入口所压迫而缺少氧气交换导致低氧血症。以上这些问题易发生于初产妇，她们的骨盆组织没有经过生育的扩张，而不很松弛。但是在及时诊断和纠正臀先露后，这些并发症是可避免的。例如可在产前，多在37周或38周，进行外倒转而转至头先露，也可行选择性剖宫产。大多产科医生认为大多数臀位初产妇和所有臀位早产宜行剖宫产。

　　其他异常先露可存在。偶尔，在横位合并肩先露时，其长轴与母亲的长轴垂直或斜向，而不是平行的。这些婴儿，除非是双胎的第二个，否则应作剖宫产。

　　双胎妊娠的发生率一般在1/70~1/80，可通过超声，X线或胎儿心电图上两个不同的心率来诊断。双胎先露方式有多种，异常先露可导致难产。由于第一个胎儿娩出后子宫收缩而致第二个胎儿的胎盘剥离，造成第二个胎儿的发病率和死亡率都较高。另外，双胎妊娠由于子宫过度膨大易发生早产而致胎儿偏小未成熟，产后往往可因子宫收缩乏力引起产后出血。双胎妊娠通常是剖宫产的适应证

    肩难产

　　肩难产，不常见，它在顶先露中，前肩紧密接触耻骨联合。

　　胎头娩出后，胎头看来靠着外阴被紧紧往回拉。这时新生儿胸部被阴道压迫而不能呼吸，口部靠着外阴被压迫而关闭。以致产科医生无法进行任何种类的插管。缺氧可达4~5分钟。最常见于正常出生体重的新生儿至巨大儿，当考虑需要作中位产钳术时应想到有肩难产的可能。

　　当发生肩难产时，所有医护人员都应到场，将产妇的大腿过度屈曲使骨盆出口径增大，耻骨上加压使前肩旋转，但不能在宫底加压，因为这将使情况更糟或发生子宫破裂。如果无效，可将一只手伸入阴道后部，并在后肩的前方或后方加压以旋转胎儿(不论哪个方向都可以，只要他觉得容易即可)，在旋转的过程中，前肩应解脱。

　　如果还不行的话，可将后肩推入骶窝，医生将手伸入到胎儿的肘部，使其肘关节屈曲，抓住胎手后拉出使整个胎臂娩出，然后抓住手，以手为转动轴，转动整个胎儿使前肩解脱。如果这些努力都失败的话，可将胎头俯屈推入阴道，行剖宫产后娩出胎儿。
产钳术　

　　当需要加快产程或更好地控制胎头，可以选择产钳助产。其适应证为胎儿宫内窘迫，胎位有问题或需缩短第二产程，且没有其他并发症。有时在硬膜外麻醉下第二产程无进展，也需行产钳术。产钳术必须由医生来决定，因为若失败的话需行剖宫产。

　　产钳术的禁忌证包括头盆不称，宫口未开全，胎头未衔接，胎先露或胎位不明，以及缺乏有经验的医生。产钳的主要并发症是对母儿的损伤。只有经过特殊训练，有技术经验的医生才能避免这些并发症的发生。

    剖宫产术

　　剖宫产术就是切开子宫取出胎儿的手术方式。

　　只有在剖宫产对母儿较阴道分娩更安全时才可进行。一般剖宫产率大约在15%~25%，且根据不同地区和人口有所不同，许多医院的剖宫产率更低。剖宫产需由产科医生决定和进行，而且还需要麻醉科医生的麻醉，新生儿科医生或有新生儿复苏经验的医生进行新生儿复苏准备。由于现今的麻醉，静脉治疗，抗生素，输血和早期起床活动，所以剖宫产是安全的。但即使如此，仍没有阴道分娩安全，其发病率和死亡率较阴道分娩高好几倍。

　　剖宫产有两种方式：古典式和子宫下段剖宫产。古典式剖宫产是在子宫前壁作纵切口至宫底，常用于前置胎盘和胎儿横位。由于子宫切口处血管丰富，出血量较子宫下段剖宫产多，但瘢痕在以后妊娠中却不明显。子宫下段剖宫产是在膀胱腹膜反折后的薄而拉长的子宫下段行横切口或纵切口。纵切口适用于先露异常和巨大儿，以避免横切口向外侧延长影响子宫动脉而导致的大出血。子宫下段横切口可被膀胱盖住，但是纵切口即使向上延长1~2cm，也可被膀胱盖住，因此其危险性并不比横切口大。剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率接近75%，而且对于子宫下段剖宫产后再次妊娠的妇女都可进行试产。但是真正避免再次剖宫产的最好方法是正确处理前次分娩。