妊娠合并-晚期产后出血

    1、定义：

    产后出血发生在产后２４ｈ以后者称为晚期产后出血（lａte pｕｅrperal hｅmorrhaｇｅ）。以产后１～２周发病最为常见，亦有迟至产后６～８周发病者。阴道流血可为少量或中量，持续或间断；亦可表现为急剧大量流血，同时有血凝块排出。产妇多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致严重贫血或休克。
引起晚期产后出血的原因主要是胎盘残留和胎盘附着部复旧不全。近年来国内、外均有剖宫产术后子宫伤口裂开引起晚期产后出血的报道。此外，子宫内膜炎、子宫粘膜下肌瘤感染、绒毛膜癌也可引起晚期产后出血。

    2、病因：  3、病理生理：4、诊断：  5、鉴别:

    一、胎盘残留引起的晚期产后出血 多发生于产后１０天左右，残留的胎盘组织发生变性、机化，甚至息肉形成，当其坏死脱落时，暴露基底部血管，引起大量流血。胎盘残留（rｅｔａｉｎｅｄ plａｃｅntal ｆｒａｇmｅｎｔ）时多表现为红恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血，检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。宫腔刮出物的病理检查发现绒毛时，可以确定诊断。产后，蜕膜多在一周内脱落，随恶露排出，如蜕膜长时间残留，也可影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜区，混以纤维素、透明变性的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。

    二、胎盘附着部复旧不全引起的晚期产后出血 胎盘附着部在胎盘排出后很快缩小，子宫胎盘血管的断端即有血栓形成，继而血栓机化，出现透明样变，血管上皮增厚，管腔亦变窄、堵塞。胎盘附着部边缘的内膜向里生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长，使子宫内膜得以修复。这是一个比较复杂的过程，约需６～８周才能完成。如果胎盘附着部发生感染，影响其修复，可使血栓脱落，血窦重新开放，引起大量流血。胎盘附着部复旧不全（ｓｕbinvolution of placental site）引起的出血，多发生在产后２周左右，突然出现大量出血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫颈口有血块堵住。胎盘附着部复旧不全的病理特点是：①有坏死的蜕膜组织，无绒毛；②蜕膜或肌层内有扩大、厚壁、透明变性的血管，血管内栓塞形成不完全；③再生的内膜和肌层有炎症反应。

    三、剖宫产术后子宫伤口裂开（ｄｅhisｃｅｎce of lower seｇmｅnt cａｅrsａreａn sｅct-ion ｉｎｃisioｎ）引起的晚期产后出血 多发生于子宫下段横切口两侧，由于下段横切口两侧接近子宫血管，血供丰富，术中如止血不彻底，活跃性出血的血管未予分别缝扎，形成局部血肿，或局部组织感染坏死，致使伤口不愈合，在肠线融解后，血管重新开放，引起大量流血。如缝扎过多过密，影响血供，组织坏死时，也可有阴道出血。由于妊娠子宫多数右旋，左侧血管更易损伤，伤口裂开也容易发生在左侧。若切口位置过低，由于宫颈部系以结缔组织为主，也影响伤口愈合。剖宫产后子宫伤口裂开多发生在术后２～３周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。

    6、治疗：

    产后有少量或中量流血、持续不净者，可给予子宫收缩剂和抗菌药物，促使子宫收缩和控制感染。对疑有胎盘、胎膜残留或胎盘附着部复旧不全者，刮宫多能奏效。但刮宫往往会引起多量失血，术前应先补液，并作好输血准备，同时应用子宫收缩剂。术时操作务求轻柔，以防子宫穿孔及宫腔粘连。但也有相反的意见，认为刮匙可能损伤复旧不全的胎盘附着部，引起更多的流血，甚至需要切除子宫，而主张先用宫缩剂止血，严密观察，如再有流血则行刮宫。刮出物应作病理检查以明确诊断。术后继续应用抗菌药物，以防感染扩散。

    对剖宫产术后流血病人的处理原则是用宫缩剂和抗生素。怀疑有胎盘、胎膜残留时也可行刮宫术，术时操作更应轻柔，以免发生穿孔。如保守治疗无效，则以伤口裂开的可能最大，修补手术多不能成功，需行子宫切除术。

    7、预后:

    8、预防：

    晚期产后出血的产妇往往可以追溯到第三产程或产后２小时内阴道流血较多或怀疑胎盘残留的病史。因此，对产时流血增多的产妇应仔细检杏胎盘、胎膜，如有残缺，应即取出；在不能排除胎盘残留时，也以进行宫腔探查为宜。术后应用抗菌药物预防感染。
  剖宫产时应注意下列事项：1、下段横切口不宜过低，切口位置的选择可根据宫口扩张程度和先露位置决定。当宫口未开或开得不大，下段形成不良时，切口宜偏低些；当产程延长、高张性宫缩乏力、先兆子宫破裂，下段过度伸展、变薄时，切口需偏高些或采用下段纵切口。再次剖宫产时应根据原切口疤痕情况，决定选用切口的方向和位置；②避免横切口向两侧角部撕裂，切口可先横行切开２cm，再作钝性分离或剪开，长度以１０～１２cm为宜。有人主张在两侧角部略向上剪开，使切口略呈浅弧形，以减少撕裂和损伤子宫动脉的机会；③术时如出现切口角部撕裂，应按正常解剖关系缝合，若有活跃出血点，应予钳夹后丝线缝扎止血，避免大块或多次缝扎；④切口缝合时不宜过紧、过密，缝线不能穿透蜕膜层，以免影响血供并导致伤口愈合不良，甚至瘘管形成。术后更应注意纠正贫血，控制感染

    9、并发症：