预防人工流产综合征(图)

　　在施行人工流产手术中，有少数妇女出现恶心、呕吐、头晕、胸闷、气喘、面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、血压下降，心律不齐等，严重者还可能出现昏觉、抽搐、休克等一系列症状，医学上将其称之为“人流综合征”。

　　子宫属于盆腔器官，除接受植物性神经(交感神经、副交感神经)的支配以外，还有丰富的感觉神经分布，子宫颈部的神经末梢又更为敏感。人流术中，由于子宫颈被牵拉、扩张以及负压、刮匙对宫壁的影响，从而刺激了分布在这些区域的神经末梢。绝大部分孕妇通过神经系统的自身调节，能够耐受人流术中的这些机械刺激，但也有少数孕妇由于植物神经稳定性较差，迷走神经自身反射增强，使体内释放出大量的乙酰胆碱，促使冠状动脉痉挛，心肌收缩力减弱，心脏排血量减少，从而出现了上述一系列的表现。这时经过适当处理不会对病人构成威胁，也极少留下后遗症。

　　人流综合征的发生，是神经、精神综合作用的结果，同心理因素有很大关系。据临床观察，这种综合征比较容易发生在精神紧张，对人流手术充满疑虑的孕妇中。因此，预防此综合征的发生，首先要从心理因素上着手，消除对人流的恐惧心理，避免精神过度紧张，也要尽可能避免在过分疲劳、饥饿的情况下实施手术。手术中，尽可能地减轻对子宫口和宫壁的刺激强度(包括牵拉、扩张宫口，刮搔宫壁等)，开始的动作宜轻一些。

　　对于曾发生过人流综合征的孕妇，在再次行人流术时，可于术前20-30分钟，肌肉注射阿托品、安痛定，对预防人流综合征的发生可起到良好的效果。

　　应当强调，尽管人工流产手术绝大多数是安全顺利的，但人流手术绝不是一项避孕措施，它只是避孕失败的一种补救办法或用于某些不适宜继续怀孕(如有怀孕后患病、服用某些药物等致畸因素存在时)的中止妊娠的措施。有些女性不了解多次做人流，尤其是短期内重复做人流的害处，误认为人工流产很便当，甚至屡次施行，这对妇女的身体是不利的。不仅如此，人流手术还有可能使一些妇女常常产生不良回忆，惧怕性生活带来怀孕，导致性冷淡，这是应该避免的。因此，每对育龄夫妇都应认真落实避孕措施，尽量减少人工流产。

　　了解人工流产

　　人工流产术（artificial abortion）因为避孕失败的意外妊娠，在妊娠早期人为的采取措施将其终止。根据妊娠周数的大小终止方法有三种。

　　一、吸刮术（suction and curettage）

　　[术前准备]

　　1.询问病史　核对末次月经日期以核实孕周。
　　2.体格检查　测量体温、脉搏、血压及进行妇科检查。
　　3.化验检查　尿妊娠试验、阴道分泌物滴虫、霉菌、清洁度化验。必要时做血尿常规、性病筛查、肝肾功能检查。
　　4.B超检查　确定胎囊大小、位置、及时发现异位妊娠和子宫畸形。
　　5.患者自行排空膀胱。

　　[麻醉]
　　 一般不需要麻醉，必要时可用棉签蘸1%地卡因放置颈管内3～5min，或宫颈3点、9点处用1%普鲁卡因3～5ml注射。
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　　[手术操作]
　　 1.位置　患者取膀胱截石位，常规外阴、阴道消毒，铺无菌孔巾及腿套，术者做双合诊检查，复核子宫大小、位置及双附件情况。用阴道窥器暴露宫颈，2.5%碘酒和75%酒精消毒宫颈。
　　 2.探测宫腔　术者先以宫颈钳钳夹前唇后用左手向外牵拉，右手用子宫探针探测子宫深度并用指尖在探针上做标记（图1）。一般孕6～8周，宫腔深度为8～10cm；孕9～10周，宫腔深度为10～12cm。

图1　用探针测量宫腔并用指尖做标记	图2　扩张子宫颈管

　　3.扩张宫颈　以执笔式持宫颈扩张器顺子宫位置方向扩张宫颈（图2），一般自4号半开始按序号扩张至大于所选用的吸管号半号或一号。

图3　将吸管送入宫腔

　　4.吸管吸引　连接好吸管，进入负压吸引试验无误，按孕周选择吸管粗细及负压大小，小于7周用5～6号吸管，负压为53.2kPa(400mmHg)；7～9周用6～7号吸管，负压为53.2～66.5kPa(400～50-0mmHg)；9～10周7～8号吸管，负压为66.5～73.1kPa(500～550mmHg)，负压不应超过79.8kPa(600mmHg)。吸管送入宫底部再退出1cm（图3），将吸管侧孔朝向宫腔前或后壁，寻找胚胎，胎盘附着部位有触海绵样感觉，继而感到有组织被吸进管内，一般按顺时针或逆时针方向上下移动吸引宫腔1～2周，即可将妊娠物吸引干净。

　　吸净的标志为：

　　⑴吸管头紧贴宫腔壁有紧涩感。
　　⑵宫腔缩小1.5～2.0cm。
　　⑶宫颈口有血性泡沫出现。

　　 5.清理宫腔　如果怀疑仍有绒毛、蜕膜未吸净者，可用小刮匙搔刮宫腔，将小刮匙轻轻送入宫底部，自左侧宫角开始逆时针方向环刮1～2周即可。
　　 6.检查吸出物　注意有无绒毛及胚胎，绒毛是否完整，绒毛与蜕膜比例一般为1∶3～4，如未见绒毛或刮出物太少应B超复核，再次排除异位妊娠并将全部吸出物送病理检查以明确诊断。

　　[并发症及处理]

　　 1.出血　出血超过200ml，与孕妇年龄较大，产次多，妊娠大于3个月，负压不足未吸到着床处，术者技术不熟练有关。应于宫颈注射催产素10～20U，尽快夹取胎盘，清除宫腔组织。术后可给予益母膏30g，2次/日，共3天。
　　 2.人工流产综合征（阿-斯综合征）　与扩张宫颈过速或跳号以及负压过大有关，孕妇常有恶心、呕吐、胸闷、头昏、面色苍白、出冷汗等症状。给予硫酸阿托品0.5mg肌肉注射或654-2山莨菪碱20mg肌肉注射，吸氧，10min后可自行恢复。
　　 3.吸空　发现吸空应立即停止手术，B超复查，严防遗嘱异位妊娠，将吸出的极少组织物送病理检查。
　　 4.漏吸　易发生在极早期的妊娠，过度前屈或后屈的早孕子宫以及畸形子宫未明确诊断者，应在B超下定位实施手术。
　　 5.不全流产　部分绒毛或蜕膜组织未吸出，术后伴出血持续1周以上，血量超过月经，B超复查宫腔内仍有光团反射应行清宫术，术后加用抗生素。
　　 6.子宫损伤　包括子宫穿孔（图4）和宫颈裂伤和术前未能查清子宫大小、位置或哺乳期子宫，用力不当直接有关。如为探针穿孔又无明显症状者，观察随访1～2周，穿孔自愈后再施行手术。如为扩张器或吸管穿孔，需住院观察，必要时剖腹探查。如为宫颈裂伤，根据裂伤大小及深浅，用纱布压迫止血或1号铬制肠线间断缝合宫颈全层。
 

图4　意外：扩张器穿破子宫后壁

　　 7.吸刮过度　破坏了子宫内膜基底层，形成月经过少或闭经，可用人工周期疗法。
　　 8.感染　如术后体温超过38℃，有急性炎症应住院治疗。
　　 9.宫腔和颈管粘连　吸引时间过长，吸管转动过速、过频，负压过高，用力过大造成的，可出现不同程度的周期性下腹疼痛，用5～6号扩张器分离粘连，排出宫腔内的月经血，为防止再次粘连，放置金属节育环，恢复正常月经3个周期后将环取出。

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　　二、钳刮术（forcep curettage）

　　[适应证]

　　1.妊娠11～14周要求终止妊娠者。
　　2.妊娠在14周以内因各种疾患不宜继续妊娠者。

　　[禁忌证]
　　 同吸刮术。

　　[术前准备]

　　1～5项同吸刮术。
　　6.宫颈准备　为减少宫颈损伤常需要在术前做好扩张宫颈的准备，常用方法有
　　⑴舒乐安定丁卡因栓放置15～30min后，宫颈内口可扩张至10mm以上。
　　⑵术前12～16小时用16～18号橡皮导尿管1～2根插入宫颈，沿宫壁放入宫腔的三分之一。
　　⑶术前4小时将硅橡胶宫颈塞入置宫颈内口。
　　⑷怀牛膝、干脐带等，用于扩张宫颈的准备，因制备繁琐、容易感染、效果欠佳，现已少用。
　　通常孕11周宫颈需扩张至9～11号，孕12～14周扩张至11～12号，可通过中号卵圆钳及8号吸管。

　　 [手术操作]
　　 1.消毒同吸刮术。
　　 2.破膜　用有齿卵圆钳，按子宫屈度进入宫腔，夹破羊膜后（图5），卵圆钳退至宫颈管内口张开钳叶，使羊水流净。
 

图5　有齿卵圆钳夹破胎膜

　　3.钳夹胎盘与胎儿　卵圆钳沿子宫后壁进入宫腔，达宫底后略退出少许（图6），在后壁或侧壁寻找胎盘，钳夹到软而厚的组织便向外轻轻牵拉并左右转动，使胎盘逐渐松动、剥离，完整或大块地钳出。大部分或完整的胎盘被钳出后再分别钳取胎儿各位，先钳出胎儿躯体、四肢，最后夹取胎头。
 

图6　将卵圆钳伸入宫腔底部夹取胎儿和胎盘组织

　　 4.清理宫腔　胎盘及胎儿大部分钳出后，核对胎儿胎盘是否完整，并观察宫腔有无活动性出血及宫缩情况。如出血多，宫颈注射催产素10U，用6～7号吸管40.0～53.0kPa(300～400mmHg)负压吸引宫腔1～2圈，最后用刮匙自宫底左侧开始逆时针搔刮宫壁2圈当感到宫壁粗糙，子宫紧缩，即已干净。

　　[注意事项]
　　 1.术前用卵圆钳或7号吸管代替探针来探测宫腔深度，以免细小的探针造成子宫穿孔。
　　 2.钳夹胎盘困难时，不能强行牵拉，以免损伤子宫肌壁，应张开钳叶另行夹取。
　　 3.夹到胎儿骨骼后，为避免损伤宫颈动作轻柔，钳出时胎体应以纵轴通过宫颈。
　　 4.术后处理同吸刮术。

　　[并发症及处理]
　　 1～3项同吸刮术。
　　 4.羊水栓塞　破膜后羊水从开放的宫壁血窦挤入血循环可发生羊水栓塞，所以一定要先放净羊水再行钳刮术。
　　 钳刮术因并发症多，对子宫宫颈损伤大，应予废弃，目前已由药物流产或延续妊娠至4个月后行中期引产术代替。

　　三、药物流产（drug abortion）

　　 自90年代以来，催经止孕药物发展日趋完善，其优点是方法简便，不需宫内操作，无创伤性。临床使用米非司酮与前列腺素配伍进行药流，80%以上在留观察当天胚囊排出，70%左右蜕膜在2周内排清，1%延续至50～70天以上。

　　 [适应证]
　　 1.年龄18～40岁，近3个月有经周期正常。
　　 2.未用甾体激素药物。

　　 [禁忌证]
　　 1.肾上腺疾病、糖尿病、内分泌疾病、心脏病、哮喘、青光眼、高血压、肝功能异常。
　　 2.带环妊娠、宫外孕、子宫肌瘤、乳腺癌、卵巢癌。

　　 [用药前准备]
　　 1.B超确诊宫内孕及妊娠大小。
　　 2.必要时血尿常规、肝功能检查。

　　 [方法和剂量]
　　 1.妊娠小于49天　米非司酮第一天早50mg晚25mg，第二天早晚各25mg，第三天早25mg，1小时后服米索前列醇600μg，3小时后未见胎囊排出，按时间每小时增加200μg，至胎囊排出，当天总量可达1200μg。
　　 2.妊娠10～16周　米非司酮500mg2次/日，共两天，第三天阴道后穹隆放置卡孕栓，每两小时放置1mg，至妊娠物排出，最高剂量5mg。或放置米索前列腺醇600μg，每3小时一次，最高剂量1800μg。
　　 用药后严密观察，如失败及时手术（本文所介绍的前两种手术方法）终止妊娠。