关键词： 医改
医改一直是最近舆论的热点之热点，但是其中的情绪化色彩很浓，最突出的就是否定市场化改革方向，过分强调由国家和社会包揽医疗服务。在日前由中国（海南）改革发展研究院在京举办的研讨会上，与会的各方面权威人士就如何看待计划经济时代和改革开放以来医疗卫生领域的两份“遗产”，今后医改的方向等重大问题进行了澄清。 体制改革根本就没有进行，医改何谈成功或不成功？ 中国政法大学教授李曙光认为，不能简单地说医疗体制改革不成功，因为目前的医疗改革还基本是技术层面的，体制改革根本就没有进行，管理体制、产权体制、投入体制、经营体制等还沿用着计划体制，何谈改革成功或不成功？ 世界银行首席经济学家张春霖认为，从付费的角度讲，市场因素的确太多了。首先，在整个医疗服务的收入当中，由个人现金支付的比例太高了，这不符合医疗卫生事业发展规律，也不能够持续。其次，医院的营利动机太强了，医疗卫生机构引入了市场型的激励机制，个人收入与创收收入挂钩，几乎搞成了计件工资，科室搞承包，医生按处方、检查费提成。这种市场化的激励机制走得太远了；这两方面的市场化过度了，但是其他方面还不能说市场化过度。比如，医疗服务的价格仍受严格管制，药品和医疗器械的流通也不是市场化的，医疗卫生行业的劳动力市场基本上没有市场化，医生和护士能进能出的机制基本上没有建立，其收入水平基本上不是市场机制调节的。从民办医疗机构的进入情况看，恐怕谁也不能说是过多了，而是太少了。同时，医疗服务市场是一个需要政府监管的市场，而政府监管还差得很远。从总体判断，不能笼统地说市场太多、政府太少。 长期关注垄断行业的中国社科院工业经济研究所研究员余晖认为，我国医疗服务的“市场化”，即把公立医院出售给私人，变成民营的营利性或非营利性医院，其实只在很小的范围、很少的区域（如辽宁海城、江苏宿迁）出现过，而90％的医疗服务提供者依然还是国有的（按病床和门诊量的比例）。如果要把看病难和看病贵归罪于“市场化”，那也主要发生在公立医疗机构，把它归罪为“没有民营化的商业化”更合适，这是一种“伪市场化”。因为真正的市场化的特征是民营化、自愿合约、公平竞争加适度的政府监管，但在我国的医疗卫生行业，这些特征却几乎找不到。之所以出现这种伪市场化，按照秦晖的观点，是因为我们的政府尚未摆脱“大政府、小责任”的历史阴影。当医疗卫生服务满足不了民众日益增长的健康需求时，政府既没有及时地引入民间资本投资医疗卫生事业，也没有增加对公立医疗机构的财政补贴，而是鼓励医院自己创收，并出台以药养医的政策。这是一种典型的“放权弃责”的做法，跟市场化改革丝毫无关。
@pagebreak@ 过去医疗高度行政垄断，不要轻率地说今不如昔 李曙光教授认为，计划经济时代的医疗体制弊病很多，主要表现在以下两个方面： 第一，公共医疗的基本保障问题。现在有人讲文革时医疗保障多么好，但在我们的传统体制下，医疗服务体系的水平是分等级的，有高干医院、有干部医院，医院是有级别的，普通老百姓只能享受最差、最劣的医疗服务。这种低层次的“好”，不能满足所有普通老百姓的基本医疗保障，能说是一种好的医疗保障体制吗？ 第二，公共卫生危机问题。公共卫生危机是政府面对的最大挑战之一，传统的医疗卫生体制是对付不了的，这也证明，传统公共卫生机制是应付不了向市场转型过程中可能出现的类似“非典”的危机。 一位曾经长期负责我国医疗卫生领域改革方案设计、不愿透露姓名的与会人士说，不要忘记我们的医疗卫生改革是在什么历史前提下、什么基础上进行的。随着我国改革开放的进程，过去计划经济时代的医疗体制所依托的经济基础和社会基础已经不存在了。医疗卫生改革是在过去国家和社会大包大揽、财政已经无法再继续承担飞速增长的医疗费用的前提下进行的。要看到，经过这些年的改革发展，我们的医疗供给能力大大提高，过去的医药短缺和技术水平低下的局面已经得到了很大改观。但严格说，这项改革还没有大规模实质性启动，没有实行过真正的市场化，只是对计划经济时期的全包、全管、全部负责的体制，引入一些市场机制和竞争机制，以克服长期的高度行政垄断造成的一系列严重弊病。
@pagebreak@ 医疗服务总体费用控制不住，再理想化的福利体系都将瓦解！ “医改基本不成功”的观点出来后，否定市场化，赞扬过去计划时代的医疗制度的声音越来越强烈。余晖提醒说，试图通过政府的税收包揽公共卫生和基本医疗服务的提供和筹资的反市场化思路不但不理性，而且不可行。其理由显而易见：其一，财政无法支持。正如胡舒立的估算，要实现这个目标，至少需要每年需要1.3万亿的财政支出，接近目前国家全部财政收入一半！其二，有研究表明，如其他发展中国家一样，我国税收的成本极高，接近1：2！意思是，用税收来提供公共服务，纳税人所支付的税负要远高于其从政府所获得的公共收益，而且全国“个税”总额的70％以上是由工薪阶层交纳的。这个建议果真被采纳，普通纳税人必然承担更多的税收负担。其三，即便政府增加了税收，有足够的财力，也未见得会真正投入到诸如医疗、教育、贫困救助等公共事业中去。这是由我国尚未建立起真正意义上的公共财政体系所决定的，也为事实多次和长期证明。其四，即便政府接受了该建议，由于国有事业单位治理结构的固有弊病，由于行政权力在中央政府和地方政府之间以及同级政府行政部门之间配置的极为不合理和行政低效率，这一“善举”恐怕也难以“善终”。医疗服务费用之高和药品价格监管效果之差即为明证，而医疗服务总体费用控? 余晖进一步提出，医疗卫生行业是一个兼有公共物品和私人物品性质的混合行业，政府有义务提供公共医疗服务和普遍服务，但无需直接全部举办并供养医疗卫生服务机构，完全可以通过向私人部门（营利的或非营利的）采购和提供补贴更有效率地实现其公共义务。这种公私合作制，是完善市场化改革和合理配置医疗卫生资源的一个可行选择。所谓公私合作制，是指公共部门与私人部门为提供公共服务而建立起来的一种长期伙伴合作关系。这种伙伴关系通常需要通过正式的协议来确立，并且还要接受政府有效率的依法监管。在伙伴关系下，公共部门与私人部门发挥各自的优势来提供公共服务，共同分担风险、分享收益。伙伴关系的形式非常灵活广泛，包括特许经营、设立合资企业、合同承包、管理者收购、管理合同、国有企业的股权转让或者对私人开发项目提供政府补贴等，不同形式下私人部门的参与程度与承担的风险程度各不相同。 至于具体的框架，专家们一致认为，在加强政府监管的前提下，公立医院要保持一定的规模，同时要保证私立医院有成长的空间。高端、低端医院，大医院、社区医院各层次各司其职，并从法律上完善和保证医疗机构自下而上的转诊程序，不要把眼光单盯着医院尤其是大医院。
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