关键词： 医生 病历 天书 病人 法庭
医生所写病历如同“天书”让人看不懂，这个问题已经讨论了多年，但医院因此被告上法庭，这在江苏乃至全国都是首次。 因看不懂医生开出的病历内容，南京一患者将诊治医院告上法庭，要求对方“重写病历”。南京市鼓楼区法院近日将对这起“天书病历”案宣判。患者及其家属日前向上海东方早报记者介绍了当天的就诊经过：今年2月11日，现年50岁的吴女士因头昏至江苏省某三级甲等医院就诊。吴女士简单地陈述了病情后，接诊的李医生既没问其年龄、工作性质，也没了解她既往头昏病史，就开出CT检查单，让她缴费做检查。吴女士的丈夫杨季南要求先测量血压后再拍片，当他问医生CT检查的目的是什么？医生回答说“怀疑是癫痫”。约一小时后，医生拿到CT报告单，结果是“正常”。据患者称，医生“既没告诉诊断结果，也没提出注意事项以及是否需要复诊”，就直接开出了处方。 患者：“天书病历”看不懂 据介绍，吴女士回家后，他们发现病历根本看不懂。两人又请教了多人，包括两名医生朋友，均无法看清病历。 “花了300多元，买了张看不懂的‘天书’病历。”杨季南告诉上海东方早报记者，他曾就此事向该医院医务处投诉，但该院一直没有明确答复，向有关部门反映此事，也没得到回音。 杨季南认为，患者花钱看病已构成了医患服务合同关系，医生应履行详细询问病情、介绍诊断治疗方法、作出医嘱等义务。 今年3月31日，吴女士一纸诉状将该医院告到南京市鼓楼区法院，要求被告履行问诊、介绍病况、医嘱等义务，并要求其重新书写病历、退还已收取的CT费用161元。日前，法院开庭审理了这起江苏首例“天书病历重写案”。 被告：字潦草属书写习惯 法庭上，针对原告提出的“病历太潦草、看不懂”的疑惑，医院称这是医生的个人书写习惯，该医生字写得不好，而非故意写成如此。 被告代理律师表示，院方无法满足吴女士提出的“重写病历”的要求。该律师说，“这个要求本身就是违法的，因为按照相关规定，病历是医生对患者就诊时客观情况的原始记录，书写病历应当及时、不能改动，更不能重写，且事后重写病历违反规定。” 争议：记录与实际不符？ 杨季南介绍，他在法庭上完整记录了被告医生所念的“病历”，发现一些在实际诊断中没有检查的项目也在病历上出现了。“如，医生没有让她伸张手臂，却得出了‘肌张力适中’的结论；没有拿捏她的颈部，病历上却出现‘颈软’。” 当记者就此向医院求证时，该院医患协调处理中心的人员否认了杨季南所指的“医生虚构病历”。 “看不懂病历，对医生书写了什么，患者也无从知晓，”杨季南说，患者也因此丧失了固定证据的机会，“不可能每次看病，都带着照相机、摄像机甚至公证员来公证医生的诊断过程是否与所开处方内容一致吧？” 监督：是没长牙齿的老虎？ 据悉，卫生部《病历书写基本规范》规定，病历应当书写工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 然而，在南京东方瑞信律师事务所律师张奎看来，卫生部上述规定只能算得上“没长牙齿的老虎”，遇到不执行的也无法处罚。张奎律师称，因缺乏相关法律支撑，通常医患纠纷只有造成人身伤害及经济损失后，法院才会受理案件；而对于医疗事故以外的原因引起的其他医疗纠纷，相关法律并无明确规定。 被告代理律师还表示，他们已提请法院注意，医生书写处方的习惯应属于行政部门内部的事情，而不应成为法院审查的范围。 建议：患者上书卫生部长 吴女士的丈夫杨季南则向上海东方早报记者出示了一封上书至国家卫生部部长高强的信，信中称，由医政行政机关或医院本身来监督医生行为、医院行为的效果并不理想。 杨季南建议能够设立类似银监会性质的行业监督机构，专门对医院行为、医生行为、制药企业行为实施规范和监管。而邮局查询邮件回单则显示，卫生部已收到此挂号信函。 |
