怀孕诊为更年期综合征 误诊究竟谁之过？

　　怀孕被诊断为更年期综合征，成形胎儿却被定义为腹部不明包块，诸如此类的医患纠纷时有发生。近日我国专家公布了一项针对误诊现象的调查结果。结果显示，我国文献样本调查误诊率达到27%，而由加拿大专家提供的统计数据也表明，全球医生误诊“杀人”率正在惊人攀升。 

　　误诊率为何居高不下，医生和患者究竟谁更该承担误诊责任？本报记者经多方采访，揭开了这一严峻现象背后潜藏的真实原因。

　　怀孕被当成更年期综合征

　　高龄产妇状告中医误诊

　　最近一起高龄产妇告中医误诊的案例引起了很多媒体的注意:46岁有妊娠反应的满女士，先后被四家中医门诊诊断为“更年期综合征”，并一直按该病治疗。但不久后，满女士竟产下一“超生儿”。因此她将鹤年堂等三家医药公司及一家门诊部告上法庭，索要“超生儿”抚养费。2007年1月8日审理该案件的西城法院认为，满女士曾经历过生育过程，应具备检查是否怀孕的就医方式的常识，因此驳回其诉讼。从2004年3月起，满女士出现心慌、腹胀、浮肿等症状。此后3个月里，她在白塔寺药店中医诊所和百万中医门诊部共就诊11次，诊断结果是更年期综合征，气窒导致胀痛。满女士服用中药调理，但症状一直未消失。当年7月底至8月，满女士到同仁堂宣武药店中医门诊以及鹤年堂中医门诊部就诊，诊断结论仍是：更年期综合征，有腹水。但在当年11月底，满女士在广安门中医院检查时，却被告知怀孕，并且“马上就要生产。”三天后，满女士在复兴医院产下一个体重不足5斤的男婴。医生：诊疗无过失对于满女士的诉讼，门诊部均认为诊疗并无过失。鹤年堂中医门诊部马大夫认为满女士就诊时的脉象为“滑脉”，因血滞行经不畅等情况也可以导致这一脉象。而且患者自己也没有向医生询问是否怀孕，因此他们不便询问满女士是否结婚、避孕这些问题。所以诊所据其口述为其诊断，并无不当。四家被告单位还提出质疑，为何满女士选择中医，迟迟不去医院检查，而且她曾经生育过，对妊娠反应有经验，不可能对自己怀孕没有感觉。患者：提过怀孕的疑问满女士称，自己从2004年3月份起因出现心慌、头晕、浮肿、闭经等症状，先后在上述4家单位找坐堂大夫诊断，并询问过自己是否可能怀孕，但均被告知其属于更年期反应。而且她自己此次怀孕没有出现任何妊娠反应。“孩子生下来后，我们通过咨询才知道，因为从怀孕开始就服药，所以才不明显。”被诊断为更年期综合征后，她就没把自己的症状跟怀孕联系起来，而且自己原本腹部较胖，怀孕后肚子并不明显。另外对于选择中医，满女士表示，其自家人十分信任中医，多年来一直在看中医。“我们也都是经人介绍才去看的，不是盲目的。”广安门中医院的诊断推测，满女士应是2004年2月14日前后怀孕的。法院：驳回四起诉讼。育龄女性应具有是否怀孕的就医方式常识法院认为，满女士作为育龄期的女性，并曾经历过生育过程，应该具备检查是否怀孕的就医方式的常识。但满女士就诊时所诉病症涉及的是身体不适，四家单位根据其病症进行诊断并开具处方，没有实施侵权行为，也未造成损害后果。满女士生育与诊疗行为之间没有直接的因果关系，故四单位的医疗行为不构成侵权。目前，满女士打算继续上诉。其实，类似发生在满女士身上的医患纠纷并不在少数。此次皆因四大医药堂同时被告，而再次引发了一场对误诊现象的关注热潮。

　　在中国，究竟有多少人因医生误诊而遭受病痛折磨，甚至丧失生命？《临床误诊误治》杂志是国内最早创刊的专事误诊规律研究的综合性临床医学期刊。其主编陈晓红曾对我国上世纪90年代10年间的误诊率进行了系统的调查。

　　我国误诊调查最大样本量《临床误诊误治》杂志的调查选择了国内200多种期刊，从其中77万多篇误诊文献中严格筛选出标准误诊文献71000多篇，所谓标准，是指记载了误诊原因、误诊后果和误诊率的文献，并获得了150多万个数据。这是到目前为止，我国针对误诊进行调查所取得的最大的样本量。在55万份病例中，误诊病例为15万份，剔除一些个案后，得到10年间文献资料的误诊率为27%。组织该项调查的陈晓红说，和同期国外报道相比，这个比例不相上下，而国外有些可能还会偏高，这其中的原因是国外一些误诊率是通过尸检得到。一些不能在病人生前确定的误诊，通过尸检可以得到确定，因此，国外得到的误诊率有些高于国内。细分误诊率，没有造成后果的占60%以上，而造成后果的占到了30%以上。陈晓红说，“造成后果”是指一些急性突发疾病的误诊导致病情恶化，给后期治疗带来困难，但这个比例只有3.8%，另一种后果是指慢性疾病由于拖延诊治失去有效治疗时机，迁延不愈者，这个比例占到8%。此外的恶性肿瘤(专题 访谈 咨询)，就诊后由于延误诊治造成疾病拖延三个月以上的占到24%。单病种误诊率正在统计中对于近10年的误诊率，陈晓红还在进一步地调查，但现在开始更关注于单病种的误诊率研究。她说：“大样本的误诊率结果给医生以警示的同时，也带给患者一些恐慌。而单病种误诊率的调查研究将在指导医生避免误诊的同时，也可以给患者提供一些就诊知识。”现在的统计结果发现，一种肠道病和一种妇科病的误诊率较高。误诊原因错综复杂，医生经验不足高居原因榜首陈晓红在调查中，对误诊的原因进行了总结。客观原因主要有以下几个方面：高居榜首的原因是医生经验不足，因此而造成的误诊占总体25%。这是指一些医生对某些疾病并不认识，不在他们诊断过的疾病范围之内，这就有可能造成病人病情的延误。这种情况尤其会发生在经验不足的新医生身上。其次是医生诊断思维方法问题。调查发现，17.5%的原因是先入为主，当病人描述了自己的情况后，医生根据病人的描述就做出判断，而没有进一步追问或者详细的体格检查。然而，病人描述很可能并不准确，这也是误诊出现的一个重要原因。其实，这也可以归结为医生的经验不足。第三是特殊检查项目选择不准确。某些设备手段虽然先进，但对一些疾病并不能对症检查，比如用心电图能确诊的病，却使用了CT。这一项在误诊中的比例占到16%以上。此外，医生过分依赖和迷信辅助检查，而忽略了自己的能力，占到15%。另外还有10%是病人缺乏特异性的症状体征，就是说病人的症状并非这种病的症状，被称为“此病它症”。陈晓红说，症状体征是医生判断疾病的风向标，特殊的病症就可能将医生导向错误的方向。

　　误诊究竟谁之过？

　　在网络上，我们看到一些报道称“误诊是正常现象”，对此，《临床误诊误治》杂志主编陈晓红说，误诊绝不能说是一种正常现象。但是，误诊究竟该不该完全归咎于医生的责任？几位接受本报记者采访的专家都认为，误诊是医生应该通过自身医疗水平的提高不断改善的问题，但误诊的责任并不能全部归咎于医生。陈晓红说，目前医患双方所讨论的误诊问题其实完全是两回事，她说：“医生讨论的误诊是技术层面的，但患者却是一味将问题归咎于医生的责任心。不负责任的医生确实存在，但毕竟是少数，不应该把少数人制造的个案扩大化。如果完全因为医生不负责任造成医疗问题，产生严重后果，导致了医疗事故就应追究刑事责任。”中国医院学会医疗质量管理委员会常务理事刘振华，是我国最早提出误诊学概念的学者。从事误诊研究多年的他回忆从医时，曾在医院经历一起误诊案例，一名女病人就医时，称自己腹部有不明包块，但她隐瞒了自己婚史和有性经验，因此医生就初步诊断为腹部包块，并确定手术切除后再作进一步的病理检验。打开腹腔却发现是一个成形的胎儿，但为时已晚，胎儿已无法保留。他说：“误诊作为一种客观存在的现象和医生的责任心没有明显关系。而且很多情况下，病人也是造成误诊的重要原因。我认为，甚至应该换一个词来去除大家对这种现象的误解，比如诊断的偏离。医学其实不是一个完整意义上的科学，它是缺乏固定条件的科学，更准确地说是一项实践活动。”而对于误诊，也有很多网友提出强烈反对，有网友写到：“医生经验不足，虽然不是医生的直接犯错，但也是医生的主观原因；医生问诊及检查不细致，不是医生犯错，又是什么呢？医生过分依赖和迷信辅助检查结果，不是医生犯错，又是什么呢？都过分依赖和迷信了，难道还不是错吗？医生未选择特异性检查项目，若是该选择而没有选择，难道还不是医生的错吗？”也有网友提出：“医生是诊断的主体方，发生误诊，也就是工作的失误，当然原因在医生方面，这是不争的事实。而误诊研究要做的是：为什么医生会发生误诊，能否找到误诊的规律。研究和报道误诊并不是声讨医生，而是帮助医生。”

　　加拿大专家研究报告提供数据

　　全球医生误诊杀人率惊人攀升

　　近日，加拿大医学专家总结过去40年全球误诊率时发现，全球医生“误诊杀人”率高得惊人，至少有1/3的死因诊断是错误的。更为让人担忧的是，作为揭示误诊最佳方法的尸体解剖正在备遭冷遇，个中原因也是错综复杂。

　　尸体解剖揭示“杀人医生”层出不穷在日本，一名49岁的男子由于胸痛和手臂部分麻痹被送进了医院。医生诊断为心脏病引发的中风，当天治疗效果好像不错。然而第二天他心脏停止了跳动。尸体解剖显示，其实他患有主动脉内层分裂。在美国，一名79岁的老人原来健康好动，最近被发现神志不清，并丧失行动能力。医生诊断是肺炎和脱水。在接受治疗后，他好像完全恢复了。可是三天后，他呼吸急促，病情加剧。住院六天后，遗憾地死去。尸体解剖表明，急性肺结核才是真正的病因。在意大利，一名怀孕六个月的孕妇因为剧烈的腹痛去看医生。医生按肾结石进行治疗。然而一星期后，她突然连续呕吐并失去知觉。尽管医生尽了最大努力，但还是没能挽救她与孩子的生命。尸体解剖指出，大量内出血导致罕见的血液紊乱，进而造成剧烈的腹痛。医生们偶尔误诊导致病人死亡，这并不是什么秘密。但是绝大多数医生光注意在具体治疗中不要出错，而忽视在最初的诊断时谨慎小心。误诊数目触目惊心，至少1/3死因诊断错误1912年哈佛大学博士理查德·卡伯特将尸体解剖结果与最初的诊断作比较。他在调查了3000案例后，得出了令人震惊的结论———几乎一半的诊断是错的。从上世纪60年代以来，至少1/3的死因诊断是错误的。虽然不是所有的误诊导致死亡，但其中至少10%的诊断正确的话，患者是可以存活的。为了统计实际的误诊率，加拿大渥太华大学研究医疗事故的专家卡维·萧正纳对过去40年北美、欧洲和澳洲13000多起尸体解剖进行分析，发表了53份研究报告。至关重要的是，他考虑到了下降的尸体解剖率和进行解剖发现误诊的可能性。2003年他发表了一篇论文，认为医生诊断的正确率正在稳步提高。即便这样，误诊率还是高得惊人。如果每十年美国所有死亡的患者接受正确的诊断，至少有4%的人可以生还。误诊没有受到应有重视，尸体解剖数量仍在直线下降从18世纪到19世纪，人类逐渐认识到了尸体解剖的价值。它成为医生发现错误并从中学习的“黄金法则”。医生将尸体剖开，仔细检查各种器官，提取试验样本，就可轻而易举地找到确切的死因。然而令人震惊的是，尸体解剖这种揭示误诊最好的方法正在走下坡路，“黄金法则”意外失色。如果无人对误诊表示怀疑的话，尸体将被埋藏或火化，证据将随之毁掉。因此相同的错误一再发生，人间悲剧屡屡上演。萧正纳说：“误诊没有受到应有的重视，这就是问题的关键。”尽管要求改变的呼声不断，但是在大多数国家尸体解剖的数量仍在直线下降。格雷伯说：“虽然一再请求，但是什么也没有发生。这是一场必输无疑的仗。”上世纪60年代的欧州和美国，医院会对60%死亡的患者进行尸体解剖。反而在今日的欧洲却低于10%，美国更是低于5%。

　　●知识链接

　　尸体解剖

　　医生首先检查尸体的外表，接着从双肩到胸口直至腹股沟开一条Y形大切口。由于心跳停止，没有血压，所以几乎见不到出血情况。剥离皮肉后，医生可以切断和拆下胸骨和肋骨并看到胸腔。然后取下主要的器官，如心脏和肺等，顺便对许多小器官如甲状腺等进行称重和检查。接下来检查胃，样本被保留以便晚些时候在显微镜下研究。如果大脑需要检查，医生就会从耳到耳切开头皮，锯开头骨取出大脑。最后，除去那些需保存的东西，其他器官被放回体腔，并缝合。当死者放入棺材中，枕垫会遮住头皮切缝，死者亲属不会发现尸体被解剖的痕迹。