脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难的康复护理

    球麻痹主要是指舌咽神经和迷走神经（9、10对脑神经）从延髓发出，有共同的起始核，又有密切的周围通路。临床上常同时受累，出现构音障碍及吞咽困难等软腭、咽喉肌麻痹的症状，称为延髓麻痹。如球麻痹的位置在一侧或双侧舌咽、迷走神经运动核、神经根或神经干，则称之为真性球麻痹。如果由于双侧额叶运动神经皮质或皮质延髓束受损伤引起的球麻痹症状则称之为假性球麻痹。假性球麻痹症状与球麻痹相似，但讲话困难比吞咽困难更明显，讲话缓慢而带鼻音，咽反射存在，常伴有强哭强笑等情感反应，掌 反射与吸吮反射阳性以及椎体束病征等。

    脑梗塞引起假性球麻痹致吞咽困难的患者不少，为保证病人营养的供给，避免造成肺部并发症和营养不良，我科采用吞咽康复训练，对脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难的患者进行了康复护理，现将结果报告如下：

    1、临床资料：一般资料10例均为皮层脑干束损伤，未累及延髓吞咽中枢，其中男6例，女4例，年龄51~81岁，平均66岁。

    1．1、假性球麻痹诊断标准［1］：饮水呛咳、吞咽困难、软腭反射消失、咽反存在，伴有病理性脑干反射及情感障碍等。吞咽能力分级标准［2］：重度：完全不能经口摄食；中度：一部分食物能经口摄食，但不能完全维持营养，需静脉辅助营养；轻度：轻度吞咽困难，完全能经口摄食；正常：具有正常摄食吞咽能力。

    1．2、病例中轻度2例、中度4例、重度4例，重度中第2次脑梗塞3例。10例均意识清能合作，可保持坐位，具有咳嗽能力，吞咽康复训练时间1个月，同时配合脑细胞活化剂、中药等治疗。护理上做好口腔护理，保持口腔清洁。

    2康复训练方法

    2．1、轻度：能咀嚼，但不能用舌向口腔深处送进食物，可用汤匙将少量食物送至舌根处，让病人吞咽，偏瘫患者食物堆积于瘫侧颊部内侧或由瘫侧口角流出，故应向健侧送入1/4勺食物，待患者完全咽下，张口确认无误后再送入食物，量由1/4勺渐增至1勺，并保持环境安静，不作任何处置，不说话，避免因分散注意力而引起呛咳，拒绝继续进食。

    2．2、中度：进食前应放松心情，进食时让患者坐直或靠背架或头稍前倾45°左右，使食物由健侧咽部进入食管或可将头部轻转向瘫侧90°，使健侧咽部扩大便于食物进入。先喂1勺温开水润滑口腔、食管，同时试验病人吞咽功能，如吞咽顺利，可先喂1/4勺稠粥至健侧舌后方，指导病人用舌搅拌食物，抬起舌头。舌顶上腭，教病人先有吞咽意识，后做吞咽动作，病人完全咽下食物后停10S，检查口腔，已排空食物，再喂1/2勺稠粥，同法增至1勺稠粥，如病人发生呛咳时宜暂停进餐，呼吸完全平稳时，再喂下一口食物。若50S后仍呼吸急促、呛咳、不能平静，则停止进餐。中度吞咽困难病人，咽部吞咽反射减退，吞咽时   流入鼻腔或经会厌流入气管引起呛咳、喘鸣或误吸时可轻叩其后背或气管内吸引等，防止吸入性肺炎发生。

    2．3、重度：不能顺利进任何饮食。①舌肌的运动训练，用湿纱布 住舌头引导它向各个方向运动，上抬、卷曲，顶上腭，有力量时可用压舌板给抗阻，以强化肌肉力量，扩大可动性。②软腭的训练：张口后压舌板压舌头，用冰棉签在软腭上做快速摩擦，刺激软腭，咽部引起吞咽，嘱病人发“啊、喔”声音，软腭就会自动抬高，有利于吞咽。③喉肌的训练：用手指握喉结上做上下活动，点头空吞咽动作，通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射，发“啊”音，有利于咽缩肌开放。④进食训练：体位，取坐位或45°半卧位，颈部前屈，防止误咽，易诱发吞咽反射，进食量从少到多，从3~5ml开始，逐渐增加，一口食物多次吞咽，除去咽部残留物。

    3、食物选择：要求食物外观能引起患者食欲及具有利于吞咽的食物。吞咽饮食训练使用食物有4个阶段。首先，确认吞咽能力，从果冻、冻状酸奶、蛋羹等半固形食物开始，逐渐增加固体食物。原则上是经口摄取与输液或鼻饲并用，以满足患者机体的营养所需。

    4、根据吞咽功能恢复状况对饮食训练疗效进行评价，①显效：吞咽障碍症状基本消失，饮水试验提高1~2级，营养状况良好，无并发症。②有效：吞咽障碍症状明显改善，饮水试验提高1级，营养状况良好。③无效：吞咽障碍症状改善不明显或无变化，饮水试验无变化或在3级以上。结果：经过系统吞咽功能康复训练，显效7例（70%），有效2例（20%），无效1例（1%）总效率为90%。

    5、讨论：

    5．1、以往解决脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难患者的进食问题均采用鼻饲方法，缺乏积极的吞咽康复训练，而脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难主要表现为肌肉运动与正常人大致相同，只是随意性舌运动开始动作延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调功能低下，针对上述原因，以能获得经口摄取为目的，早期进行吞咽功能康复护理训练越早越好，此时尚未忘记自已的咽下习惯，而且咽下肌群也未发生废用性萎缩。训练前为患者创造一个安静、舒适、整洁的生活环境，专业护士要随时进行心理疏导，以减轻患者的心理负担。做好口腔护理，加强口腔黏膜、舌及咀嚼肌的按摩，反复发音运动，可提高吞咽肌群的活动能力，力争使患者成功的配合摄食，吞咽功能的美一个环节，减少吸入性肺炎、窒息、营养不良等并发症发生，使患者及时得到足够的营养，增强生活信心，早日康复。
5. 2、饮食方式的选择：应根据病人的反应是否灵敏，有无控制口腔活动的能力，是否存在咽反射，能否吞咽唾沫等决定是喂食或鼻饲饮食。

    喂食  通过评估，认为病人有能力由口进食时，应为病人创造良好的进食环境，保持环境安静，避免不必要的干扰，让病人一心一意地进食，病人的体位应采取坐姿，从小量食物开始，以糊状食物为主，指导病人吞咽前先吸气，继之屏气，给以食物咽下后再呼气。并在喂下一口前检查病人的口腔是否排空，干的食物应给予浸透变软后再喂食，喂食后让病人取坐姿10-15min，床边备吸痰器，以备急用。

    鼻饲  病人家属根据病人的身高、体重、活动量计算每日所需热卡，再根据热卡计算每日所需的糖、脂肪、蛋白质的量，蛋白质占总能量的15-30%，脂肪25-30%，碳水化合物55-60%，可用食物有米饭、粥、鸡蛋、猪肝、青菜、胡萝卜等，将去皮、骨或刺的食物洗净切块、称量后煮烂，加水至需要量，再加食盐、植物油、或乳化脂肪，捣碎称均匀的无糊颗粒状，煮沸3-5min后，装入消毒瓶，冷却后放入冰箱内冷藏，有效期为24h，用前重新煮沸消毒，食物宜加工成糊状，不宜太稀，以防喂食后返流，导致病人窒息及肺部感染饿发生。临床观察发现，长期卧床病人喂食量不宜超过150ml，否则发生肺部感染的机会就会增加。这主要是由于病人平卧时胃和食管呈水平位，食物易通过 门而返流于食管至咽喉，再加上病人吞咽功能障碍，病人无异物感，食物可随着呼吸而进入气管，轻者导致吸入性肺炎，返流多者可引起窒息而危及生命。所以每次喂食量不超过130ml，再加上喂食前后冲洗胃管水约20ml，共计不超过150ml，而喂食后1h内宜取半卧位，以利食物顺利进入十二指肠，每次间隔时间不少于2h，以利胃排空。晚间可于家属临睡前喂1次，而后再于家属起来小便时喂食1次，夜间添加一次量，不但使病人一天的营养得到保证，又不打扰其休息，且减轻了家属的额外负担，保证了家属的睡眠。