护理病历

　　运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。 

　　一、首页 

　　首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等。在记录中应注意： 

　　1．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。 

　　2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。 

　　3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。 

　　二、计划护理单 

　　是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录。 

　　1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。 

　　2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。 

　　3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。 

　　4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。 

　　护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。 

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