２００４年１０月１５日至１８日，中华医学会全国第五届磁共振（ＭＲ）学术大会在南京召开，６０余位海内外著名专家从颅脑神经系统、腹部、呼吸及循环系统和骨骼等方面全面阐述了现代医学磁共振成像（ＭＲＩ）的魅力，现综述如下。 一、磁共振弥散成像技术 ＭＲ弥散成像是目前在活体上测量水分子弥散运动与成像的唯一方法，最常用的包括弥散加权成像（ＤＷＩ）和弥散张量成像（ＤＴＩ）。 ＤＴＩ可了解正常人白质纤维束随年龄变化的特点以及病变造成的白质纤维束受压、移位、变形、浸润与破坏，其局限与不足表现在：弥散梯度引起涡流，使纤维束方向确定不可靠，磁场不均匀性使图像扭曲变形，影响ＤＴＩ定量分析；较小纤维束显示不佳或不能显示；受水肿等因素影响受压与破坏判断不确切。因此，天津医科大学总医院张云亭教授指出，ＤＴＩ只能为病变诊断与鉴别诊断提供补充信息。 缺血性脑卒中治疗学的进展对影像诊断提出了更高的要求。对可疑超急性和急性卒中患者，已经从以往仅要求确定是否为脑梗死发展到现在要求了解缺血程度、是否适合溶栓治疗以及缺血区域在溶栓治疗后是否还能存活和恢复。 一般认为溶栓治疗的时间窗为起病后的３～６小时，故上海华山医院陈星荣教授认为“时间就是脑子”。ＤＷＩ诊断急性期脑梗死的敏感性和特异性分别为８８％～１００％和８６％～１００％，对超急性脑梗死的诊断价值远优于ＣＴ和常规Ｔ２加权像（Ｔ２ＷＩ，包括ＦＬＡＩＲ成像）。目前在超急性和急性脑梗死的诊断和鉴别诊断中，ＤＷＩ ＭＲＩ已属不可缺少的手段。陈教授主张用特定的ＭＲＩ检查方案对全部可疑卒中者进行检查：先行ＣＴ平扫，如证实为出血，则马上进行救治，不作ＭＲＩ检查；对６小时以上的急性卒中患者，似可省略ＣＴ，ＭＲＩ检查只作横断面的Ｔ１加权像（Ｔ１ＷＩ）（也可省去）、Ｔ２ＷＩ或ＦＬＡＩＲ、ＤＷＩ ＭＲＩ、灌注加权成像（ＰＷＩ） ＭＲＩ和时间飞跃法磁共振血管成像（ＴＯＦ ＭＲＡ）。 大连医科大学附一院伍建林教授通过ＭＲ弥散成像对脑肿瘤周水肿的临床应用研究得出以下结论：近侧瘤周水肿区ＡＤＣ（ＥＤＣ）值可用于高级别胶质瘤与转移瘤、脑膜瘤及炎性病变之间的鉴别诊断，但用于鉴别胶质瘤和瘤周水肿不可靠。高级别胶质瘤近侧瘤周水肿区ＡＤＣ（ＥＤＣ）值低于（高于）远侧，而低级别胶质瘤、转移瘤、脑膜瘤和炎性病变却相反，故近侧瘤周水肿区ＡＤＣ（ＥＤＣ）值也有助于高、低级别胶质瘤之间的分级诊断。 二、功能磁共振成像（ｆＭＲＩ） ｆＭＲＩ是近年来关注的开发课题之一。从理论上讲，以反映器官功能状态为成像目的的ＭＲＩ技术都应称为ｆＭＲＩ。目前，临床上已较为普遍使用的ｆＭＲＩ有各种ＰＷＩ、各种ＤＷＩ、磁共振波谱（ＭＲＳ）以及血氧水平依赖磁共振成像（ＢＯＬＤ）。而就脑功能成像技术而言，应包括脑血流测定技术（如注射造影剂、ＰＷＩ和ＢＯＬＤ）、脑代谢测定技术（如１Ｈ和３１Ｐ位移成像）和神经纤维示踪技术（如ＤＴＩ和磁化转移成像）。 脑科学研究最具有挑战性的研究课题之一是对人脑工作机制即人脑高级功能的研究，这些功能主要包括视觉、听觉、认知（语言、记忆）和运动功能等。我国每年有关ｆＭＲＩ的报道从１９９６年的１篇发展到２００３年的５６篇，涉及脑科学研究的许多领域，如认知科学、神经科学、针灸、药物滥用、运动、视听觉、手术计划、感觉、ｆＭＲＩ数据分析与处理和临床应用等。目前，国内的ｆＭＲＩ脑功能研究正在由单一的功能研究转向多功能协同研究，由常规的感觉、运动、视觉、听觉的研究向语言、认知、情感、记忆等方面扩展和深入。 像任何新兴科学一样，ｆＭＲＩ尚存在着一些亟待解决的问题。上海华山医院冯晓源教授认为，成像系统本身和成像环境所造成的系统噪声，受试者呼吸、心跳以及与刺激无关的神经活动造成的生理噪声将严重影响脑功能活动区的定位。头部运动是造成ｆＭＲＩ图像运动伪影的主要原因，这就需要在成像前固定受试者的头部，而对于严重脑部疾病的患者则利用图像配准技术对运动伪影进行校正处理。再则，后处理软件对试验结果和结论都有着重要的影响。但所有这些并不能阻碍它的应用前景，并使ｆＭＲＩ向多技术联合的方向发展，如将ｆＭＲＩ和正电子发射体层摄影术（ＰＥＴ）联合采用图像融合或配准技术，就可得到更多的脑功能性活动信息；ｆＭＲＩ如果与一组具有时间特性的脑电磁检测手段（脑电图、脑磁图等）相结合，那么就有可能解决脑区域性活动的时间问题。 北京医院陈敏教授应用ｆＭＲＩ技术检测不同体重者下丘脑对葡萄糖刺激的反应，即探讨糖耐量试验的中枢敏感性问题，加深了对中枢代谢调节的了解，为进一步阐明肥胖时代谢紊乱发生机制提供了实验依据。 三、冠脉成像 ＭＲ心肌灌注图像空间分辨率高，可清楚分辨心内膜下与心包下心肌缺血病灶，比核医学检查更敏感、更准确。近年来采用脂肪抑制、三维成像、导航回波引导的呼吸门控技术，应用血池对比剂、相控阵线圈、螺旋填充Ｋ空间等优化脉冲序列和各种图像后处理（信号强度投影／表面重建／虚拟内镜等）技术使ＭＲ冠状动脉成像（ＣＭＲＡ）的显示能力得到很大提高，可清楚地显示冠状动脉主干和２～３级分支及其病变。 ＭＲＩ具有无创伤、无射线辐射危害、软组织对比分辨率最高、诊断信息量大等显著优势，被首都医科大学宣武医院李坤成教授誉为一站式影像学检查方法，或称“影像学超市”，１次检查即可能获得心脏大血管形态、运动、血流动力学、血管壁动脉硬化斑块、冠状动脉、心功能、心肌灌注、心肌活性、代谢和心脏储备等多项指标，已成为心脏大血管病最重要的影像学诊断方法之一。 解放军总医院高元桂教授使用屏气三维快速稳态进动成像序列（ＦＩＥＳＴＡ）成功地对冠心病患者实现无创伤检查，以狭窄程度５０％为统计截断点，敏感性达８４．７８％、特异性为８４．０８％，总体准确度８４．３０％。ＣＭＲＡ可以准确排除具有血流动力学意义的狭窄，阴性预计值达到９２．３５％，有望作为冠心病导管造影检查的筛查措施，减少不必要的创伤性检查。 四、肺实质成像 肺部ＭＲＩ长期以来都是个巨大的挑战，主要原因在于肺实质内质子密度很低，缺少产生ＭＲＩ信号的物质基础，加之伪影等原因，影响肺部ＭＲＩ的成像质量。随着ＭＲＩ成像技术的快速发展，ＭＲＩ肺通气或灌注成像已成为可能。 浙江大学附一院张敏鸣教授对肺癌ＭＲＩ动态增强模式与肿瘤血管生成的相关性作了研究。结果发现，免疫组化切片中显示微血管的分布与动态增强ＭＲＩ（ＤＣＥ－ＭＲＩ）强化形态表现呈较好的一致性，为利用ＤＣＥ－ＭＲＩ分析肺癌肿瘤血管生成提供了客观依据。他认为，肺癌的微血管密度是其在ＤＣＥ－ＭＲＩ上不同表现的病理生理学基础，ＤＣＥ－ＭＲＩ不仅能够替代组织病理学方法评价肺癌的血管生成，而且能比后者获取更为综合全面的有关肿瘤血管生成活性的信息。因此，ＭＲＩ技术在肺癌肿瘤血管生成的研究显示出现代医学影像学从单纯的形态学研究向形态与功能相结合的方向发展的趋势，并逐渐从宏观走向微观。 五、磁共振波谱 磁共振波谱（ＭＲＳ）是目前唯一无创性在体研究机体生理病理代谢变化的新兴技术。它是利用化学位移的微小变化采集信息，并通过放大增益经傅立叶变换将其转换为ＭＲＳ，测定人体能量代谢和体内化学物，并用数值和图谱的形式来表示的。有研究表明，Ｃｈｏ浓度升高提示肿瘤细胞密度增加，意味着肿瘤细胞生长增殖活跃。病理状态下，Ｃｈｏ峰可发生各种变化，导致细胞膜的转运动能增加及细胞增殖增加的病理情况，如恶性肿瘤、脑癫痫等Ｃｈｏ峰升高，脓肿、坏死等某些组织结构被破坏的病理情况Ｃｈｏ含量降低。广州中山大学附一院孟悛非教授谈到，１Ｈ ＭＲＳ结合ＭＲＩ，可明显提高肢体骨病变或肢体软组织肿瘤良恶性鉴别诊断准确率。 ＭＲＩ对前列腺癌的分期诊断价值较高，尤其是快速自旋回波Ｔ２加权像（ＦＳＥ Ｔ２ＷＩ）和直肠内线圈（ＥＲＣ）的应用，使前列腺癌的ＭＲＩ诊断准确率进一步提高到８２％～８８％，但在临床应用中仍存在一些问题。北京大学第一医院蒋学祥教授指出，ＭＲＩ诊断前列腺癌是基于Ｔ２ＷＩ在前列腺高信号的外周带内出现低信号区，因而位于中央带的前列腺癌无法检出；外周带的炎症等亦可呈低信号，无法与癌鉴别；前列腺癌患者经内分泌、放射或冷冻等治疗后，其前列腺外周带信号减低，与癌之间的对比减小甚至消失；穿刺活检后的出血在Ｔ２ＷＩ亦可呈低信号，与癌不易鉴别。ＭＲＳ、ＤＷＩ和ＰＷＩ可从不同角度了解人体器官的分子生物学和组织学信息，通过观察其生理、病理和血供的改变，描述活体器官的功能状态，为疾病的早期发现、不典型疾病的鉴别诊断提供依据。 以往对于乳腺癌的早期诊断均认为是钼靶Ｘ线检查，而山东省医学影像学研究所赵斌教授在ＭＲＩ新技术对乳腺肿块临床应用研究中指出，ＭＲＩ是乳腺肿瘤影像检查技术中敏感性、特异性和准确性最高的检查方法，结合肿瘤的形态学特点，准确掌握和应用先进的成像技术，观察肿瘤血流动力学变化过程，分析ＭＲＳ和ＡＤＣ图等，可为乳腺癌的早期诊断和正确治疗提供依据。 六、肝脏成像 肝脏ＭＲＩ造影剂主要分为三类：细胞外液非特异性对比剂、肝细胞特异性对比剂和网状内皮细胞特异性对比剂。广东省人民医院梁长虹教授指出，对比剂的应用大大提高了肝脏病灶的检出率和病灶的定性，二乙烯五胺乙酸钆（Ｇｄ－ＤＴＰＡ）增强检查特别是动态多期扫描已成为临床常规扫描方案，肝特异性对比剂的选择性应用为微小病灶的检出和某些病变的定性鉴别提供了更新的方法学。但是，选用何种对比剂、选用何种序列等既取决于对对比剂特性和各种病变强化的特点了解，又依每个患者的具体病情而定。 广西医科大学第一医院黄仲奎教授在谈到原发性肝癌ＭＲＩ诊断价值中指出，肝癌的ＭＲＩ信号极具特征性，肝癌信号均匀度、门静脉癌栓及淋巴结转移与分型有密切关系。中南大学湘雅二院肖恩华教授通过肝癌经导管动脉灌注化疗栓塞术磁共振扩散成像动态研究，得出以下结论：用扩散成像技术特别是对肿瘤组织不同时点平均ＡＤＣ值的测量、对比可以量化地动态评价肝癌组织在肝癌经动脉导管化疗栓塞术（ＴＡＣＥ）术后的坏死、复发情况，为临床治疗提供指导。 七、胎儿影像学检查 超声检查一直作为胎儿的首选检查方法，但在有些情况下，如诊断困难或需要提供更多的诊断信息时，ＭＲＩ是一种有效的补充检查手段。因为胎儿在宫内羊水中，随时可能出现活动，因此需应用最快的扫描技术，华中科技大学同济医院夏黎明教授认为，目前较理想的序列为单次激发快速自旋回波序列（ＳＳＦＳＥ）。他在注意事项中指出，孕妇不使用镇静剂，不使用对比剂，尽量避免怀孕３个月内扫描，且ＭＲＩ一般不作为胎儿检查的首选方法，在下列情况下可考虑作ＭＲＩ检查：孕妇过度肥胖、羊水过少、胎儿进入盆腔、胎儿复杂畸形和孕妇子宫肌瘤等。 八、磁共振分子影像学 可用于基因治疗与表达的监测、肿瘤血管生成和受体成像等。磁共振基因成像是继核素基因显像后出现的新的无创性技术，其突出的特点是具有更高的空间分辨率，可以进行反复无创性动态观察，其潜在应用包括明确基因转导是否成功，定位靶组织内的基因分布是否合适以及评估靶细胞的基因表达水平。哈尔滨医科大学附属第三医院申宝忠教授认为，当今的ＭＲＩ已从传统的非特异性物理、生理特性成像深入到特异性细胞分子水平成像，疾病评价指标也将从描述病变的大小、形态、解剖部位和信号强度等深入到酶、受体和功能性指标等，从而对疾病的评价更完善，更具有特异性。
|
