胃癌的手术治疗

    Ⅰ、Ⅱ期胃癌根治性手术后，病理检查癌细胞分化良好，可以免化疗，Ⅱ期患者术后应作化疗；

    Ⅲ期胃癌根治性手术后应用化疗，中药治疗，必要时辅以放射治疗；

    Ⅳ期胃癌，只要原发病灶允许，患者一般能承受麻醉和手术，应争取做姑息性切除或捷径手术，以提高患者生活质量，术后辅以中药及化疗。

    胃癌常用的治疗方法

    1.手术治疗。由于胃癌诊断和治疗水平的提高，手术适应证较前相应扩大。目前除了原发灶巨大，固定，腹内脏器广泛转移，伴血性腹水呈恶液质者外，只要患者全身情况许可，即使锁骨上淋巴结转移，肝脏有转移结节等，均应争取剖腹探查，切除原发病灶，减轻症状。根据国内11.734例胃癌手术的统计，手术率为81.8%，总切除率为49.7%。近年来癌瘤切除率已提高至75%左右，主要是Ⅱ、Ⅲ期胃癌切除率的提高。胃癌手术种类有：

1. 根治性切除术：①根治性切除和扩大根治性切除两种：根治性切除

       范围应包括原发病灶，连同胃远端的2/3或4/5，全部大、小网膜，十二指肠第一部分和区域淋巴结以及局部受浸润的脏器整块切除，胃或十二指肠断端无癌细胞残癌。扩大根治性切除范围除了上述内容外，还要切除全胃或邻近受侵犯的横结肠、肝左叶、脾脏，胰体尾和贲门左、脾脉管旁的淋巴结等。以上两种手术方式的选择直至目前尚无统一意见，主要分歧点是胃切除范围和淋巴结清除的范围。

       为了提高胃癌治愈率，应根据具体病情来选择手术式，术后辅以药物治疗，不能硬性规定。如癌瘤位于胃窦部及远端小弯侧，行根治性胃切除为宜；当病期晚伴有深部淋巴结转移或胃体部癌，弥漫浸润性癌时应考虑行扩大根治术。扩大根治性手术虽然能提高一定的疗效，但手术死亡率，术后并发症仍较根治术为高。此术式不能取代根治术。②区域淋巴结清除术：日本胃癌研究会提出的胃淋巴结分组，分站较为适用。该会将胃周围淋巴分为16组（表3-3-1-3）。

   3-3-1-3 胃周围引流淋巴结

   1．贲门右	7．胃左动脉	13．胰十二指肠
   2．贲门左	8．肝总动脉	14．肠系膜根部
   3．胃小弯	9．腹腔动脉	15．结肠中动脉
   4．胃大弯	10．脾门	16．腹主动脉
   5．幽门上	11．脾动脉
   6．幽门下	12．肝十二指肠韧带

       根据原发肿瘤位于胃的上、中、下3个不同部位将淋巴结分出3个站，N₁，N₂，N₃亦随其相应而异，每站包括各自引流的淋巴结组见表3-3-1-4，手术清除每站淋巴结的范围以“R”表示，清除第1站淋巴结的手术称为R₁（根₁）手术，清除第2站淋巴结者称为R₂ （根₂）手术，清除第三站淋巴结者称为R₃（根₃）手术。例如胃窦部癌，清除第一站的3、4、5、6组淋巴结时，所行的胃切除术定为R₁式手术，若同时切除第2站的1、7、8、9组淋巴结则为R₂式手术。若同时切除2、10、11、12、13、14、15、16组淋巴结则定为R₃式手术，又称扩大根治术。其他部位的胃癌清除淋巴结范围以此类推。一般临床工作者认为R₂式手术是胃癌根治术最常用的术式，R₃式手术为多器官联合切除，应慎用。

   表3-3-1-4 胃不同部位各站淋巴结的分布

   站 别	窦 部	体 部	贲门部	全 胃
   第一站（R1）	3、4、5、6	1、3、4、5、6	1、2、3、4	1、2、3、4、5、6
   		2、7、8	5、6、7、8
   第二站（R2）	1、7、8、9			7、8、9、10
   		9、10、11	9、10、11
   第三站（R3）	2、10、11、12	12、13、14	12、13、14
   	13、14、15、16	15、16	15、16

2. 姑息性切除术：凡胃癌已有腹膜或淋巴结广泛转移时，而原发肿瘤

       可以切除，病人一般情况能耐受手术者，可以放阡姑息性胃切除术。这种手术可以减轻病人中毒症状，消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并发症。术后再辅以化疗、中药治疗，可以延长病人的生存期。

3. 捷径手术：适用于晚期胃癌不能手术切除，同时伴有梗阴的病人。

表3-3-1-6 我国胃癌的治疗情况和预后统计